症状有时会迷惑人，多想一点总没错！
老年男性患者，种种症状提示是类风湿关节炎，然而，结合实验室检查发现，不是类风湿关节炎，却是这个病！
病例介绍
患者，男，72岁，主因“腰背痛30年，双手对称性关节肿痛1年”入院。
现病史：患者30年前无明显诱因下出现腰背酸痛，无夜间翻身困难，静止状态下加重，无皮疹、无发热、无尿急尿痛，未予重视，未曾就诊治疗。2019年患者开始出现左手关节肿痛，主要累及左腕关节、左手掌指关节，此后逐渐加重，双踝关节、右腕关节及右手掌指关节出现受累，伴有晨僵，多次在我科门诊查抗核抗体谱、ANCA相关抗体均阴性，类风湿因子及环换瓜氨酸抗体正常，C反应蛋白和血沉升高，门诊拟“类风湿关节炎”收入院。
查体：患者一般情况可，心肺腹部检查未见明显异常，左腕关节屈曲活动受限，双腕关节肿胀伴压痛，双手背肿胀伴压痛，双眼眼睑红肿，肌力及肌张力正常。
实验室及影像学检查：
血常规、尿常规、粪便常规、HLA-B27、生化常规、补体、免疫球蛋白、血沉、肝炎抗体、甲功、BNP未见异常。
C反应蛋白31.81mg/L，肌炎抗体：PL-7（+）。
心电图、肺功能、心脏彩超、腹部彩超、骶髂关节CT未见明显异常。肺CT提示：双肺少量炎症后遗灶伴右肺上叶少量支气管扩张，两侧腋窝多发肿大淋巴结。左腕关节MRI平扫提示：左腕TFCC损伤；左侧月骨少许骨质水肿可能；左腕周围软组织肿胀明显，腕关节间隙少量积液，请结合临床。
这个抗体阳性，诊断有了眉目
看到“双手对称性关节肿痛”，是不是很容易想到患者是类风湿关节炎？然而，查类风湿关节炎抗体却都是阴性，正在一筹莫展时，发现了“PL-7（+）”这个关键指标，到底它阳性有何意义？
PL-7的全称为“抗苏氨酰tRNA合成酶抗体”，是抗合成酶抗体综合征（ASS）的标志性抗体。ASS是一种以抗氨酰tRNA合成酶抗体（ARS）阳性为特征的的肌炎临床亚型，主要表现为ARS阳性和包括肌炎、间质性肺炎、雷诺现象、小关节非侵蚀性对称性多关节炎及技工手在内的一系列临床表现。多数患者在发病早期表现为不完全型ASS，临床上不会同时出现典型的关节炎、肌炎、间质性肺炎三联征，而是表现为三联征中的一种或两种形式，或以发热、技工手等其他形式出现。有文献报道约27%的ASS患者临床表现为孤立的肌炎、关节炎或间质性肺炎，随访过程中逐渐出现经典的三联征。
ASS的诊断标准是什么？
2010年Su-Yun J等推出ASS正式诊断标准：必须有抗ARS抗体的存在，再加上一个或多个以下的临床表现：肌炎、间质性肺病、关节炎、技工手、雷诺现象和/或不明原因的发热。
2011年Hervier B等提出比较严格的诊断标准，两条主要标准：（1）不明原因的间质性肺病；（2）符合Bohan与Peter诊断的皮肌炎或肌炎；三条次要标准：（1）关节炎；（2）雷诺现象；（3）技工手。必须有抗ARS抗体的存在，再加上2条主要标准或1条主要标准+2条次要标准可诊断ASS。
结合该患者抗体阳性和关节炎症状，诊断呼之欲出了，就是抗合成酶抗体综合征！
ARS抗体有哪些？
目前人们已知的抗ARS抗体有11种，除了PL-7抗体之外，其中较为常见有抗组氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗体、抗丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）抗体、抗甘氨酰tRNA合成酶（EJ）抗体、抗异亮氨酰tRNA合成酶（OJ）抗体等。其中临床上以抗Jo-1抗体最为常见，约15%～20%肌炎患者可发现Jo-1抗体阳性，而其他ARS抗体阳性患者则较为少见（1%～3%）。
不同ARS抗体的临床意义有哪些？
抗Jo-1抗体阳性的ASS多表现为经典形式，约占ASS的75%，关节炎发生率高于抗Jo-1阴性患者，对多数免疫抑制剂反应好；
抗PL-7抗体阳性的ASS雷诺现象和间质性肺炎多见，多数可表现为孤立性间质性肺炎，也可同时出现肌炎，和Ro-52同时存在是预测可能出现快速进展型间质性肺炎的血清学标志物；
抗PL-12抗体阳性的ASS患者可出现快速进展的间质性肺炎，但关节炎和肌炎较抗PL-7抗体阳性者少见；
抗EJ抗体阳性的ASS较少，可发展为典型的肌病和间质性肺炎，并可能是与恶性肿瘤相关性最低的亚型。
ASS如何治疗？
一线用药为糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。激素是治疗ASS的主要药物，但联合免疫抑制剂治疗可以达到疾病最大控制，常用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等。既往发现研究利妥昔单抗、环孢素和他克莫司对ASS合并快速进展型间质性肺炎效果好。严重的间质性肺炎也可以考虑静脉输注丙种球蛋白治疗。
结合到本例患者，目前心肺未见异常，予以托法替布5mg bid口服治疗后，患者关节肿痛及眼睑红肿较前缓解。
参考文献：
[1]Ji SY,Zeng FQ,Guo Q,et al.Predictive factors and unfavourable prognostic factors of interstitial lung disease in patients with polymyositis or dermatomyositis:a retrospective study[J].Chin Med J(Engl).2010,123(5):517-22.
[2]Hervier B.Pulmonary hypertension in antisynthetase syndrome:prevalence,aetiology and survival[J].European Respiratory Journal,2013,42(5):1271-1282.
[3]宣丹,张芮君,刘瑞韬,陈兰芳,毛桐俊,盛君.抗合成酶抗体综合征18例临床分析[J].皖南医学院学报,2020,39(05):440-443+447.
[4]王芳芳,王勇,李鸿斌.抗合成酶综合征研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(69):65.
本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：小小线粒体
本文审核：陈新鹏 副主任医师
责任编辑：卡带
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