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隐藏在这个疾病背后的持续高血钙
前言
血钙大于2.75mmol/L时称为高钙血症，系多种原因引起的综合征。高钙血症在临床上虽常见，但其一般多无特征性症状而只能通过血钙测定发现。
高钙血症常见于：（1）钙溢出进入细胞外液（如肿瘤时骨矿物质过度被吸收）；（2）肾对钙重吸收增加（如应用噻嗪类药物）；（3）肠道对钙吸收增加（如维生素D中毒）；（4）骨骼的重吸收增加（固定不能活动时）；（5）原发性甲状旁腺功能亢进而致甲状旁腺激素（PTH）过度分泌。
案例经过
患者郑某某，男，83岁，2018年1月因“特发性（原发性）高血压；慢性阻塞性肺病；高脂血症”于福建中医药大学附属人民医院心内科住院治疗，病程中反复头晕，颜面及双下肢浮肿。
住院期间生化检查单血钙：2.67mmol/L↑，尿酸：471.9μmol/L↑，余未见异常。2018年6月因“反复排尿不畅1年，加剧1月”为主诉，于福建中医药大学附属人民医院泌尿外科住院治疗。住院期间生化检查单中血钙：2.63mmol/L↑，余未见异常。
2021年5月14日再次就诊于福建中医药大学附属人民医院心内科门诊。
主诉：眩晕，活动气促，疲乏无力。
现病史：眩晕，反应迟钝，认知功能减退，活动量减少，口干、口苦，头晕，动则气促，痰白带泡沫，食欲减低，无发热恶寒，寐尚可，尿频数。耳聋，沟通困难。今以“湿浊中阻证，哮喘”在本院心内科门诊就诊。
家族史：无特殊。
体格检查：血压：134/82mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。
生化检查：
图1 患者生化检查结果
就诊诊断：1、前列腺增生；2、特发性 （原发性） 高血压；3、充血性心力衰竭 （NYHA2级） ；4、慢性阻塞性肺病；5、支气管哮喘，非危重。
临床分析
该患者生化报告单中高钙引起了临床医生的注意，在查阅该患者既往检查结果后发现，该患者2018年1月在心内科住院生化结果中血钙：2.67mmol/L，2018年6月在泌尿外科住院，期间血钙：2.63mmol/L。是什么原因导致该患者持续高血钙？在通过检验科提供的复查结果来看， 两次结果相差2%，结果偏倚符合标本复查偏倚要求 （钙<2.5%） 。
根据报告单结果分析，患者表现为：
1、高钙血症：血钙增高，复查结果一致。
2、肾功能受损：肌酐、尿酸增高，肾小球滤过率（GFR）降低。
从这张生化检查单上可以发现患者存在高钙血症、肾功能受损，而结果后面又隐藏着什么呢？作为临床医生的我们是否还能做点什么？
问题一：肾功能受损的原因？
分析：患者表现为肌酐、尿酸增高，GFR降低。既往无肾病史，尿常规中尿蛋白结果阴性，因此可以判断患者出现肾功能轻度受损，分析其可能的原因是：1、患者既往高血压病史，可能由于长期高血压引起的肾小球内高压所致；2、由于患者仅表现为肌酐升高，尿素氮未见升高，可能是早期肾脏损伤，PTH升高可加重肾脏负荷，影响肾功能。
问题二：血钙升高的原因？
分析：血钙升高的原因包括摄入过多、甲状旁腺功能亢进、血液系统肿瘤、肿瘤骨转移等因素。患者肾功能轻度受损，年纪较大，钙的合成及吸收功能受影响，一般会出现低钙，然而患者的血钙却如此之高，并且近半年来的检查结果都是高钙血症。考虑到患者既往无肿瘤，无钙摄入过量史，因此所有可能的原因都指向了甲状旁腺功能亢进。
为证实高钙血症是否由甲状旁腺功能亢进所致，于是给患者 加做了全段PTH检测用以证 实，结果示： PTH：441.6↑。
通过这一筛查，最终考虑到患者的高钙血症可能由甲状旁腺亢进所致，建议患者追加甲状腺彩色多普勒超声检查，以明确病因。
后续情况
5天后患者再次来院检查，甲状腺彩色多普勒超声检查结果如图2所示：
图2 患者甲状腺彩色多普勒超声检查结果
超声检查结果提示甲状旁腺瘤，因此患者可能的诊断增加为：原发性甲旁亢，甲状旁腺瘤？高钙血症。患者紧接着转诊甲乳外科，最后确诊为：原发性甲旁亢，甲状旁腺瘤，高钙血症。甲乳外科建议住院治疗。 目前，患者已经进行甲状腺穿刺手术，等待病理结果。 至此，该患者的高钙血症之谜应该算是破解。
知识拓展
高钙血症临床症状隐匿，表现多样，临床上患者可出现记忆力减退、淡漠、倦怠、肌无力、食欲减退等临床表现，长期高血钙可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、口渴等症状。
原发性甲状旁腺亢进是门诊高钙血症患者最常见的原因，是一种自发甲状旁腺激素分泌过多导致高钙血症，其机制主要包括：
1.对骨的作用：PTH和骨组织破骨细胞受体结合，通过受体途径促进酸性磷酸酶合成和释放，酸性磷酸酶溶解骨基质羟基磷灰石，导致骨质溶解，骨中钙释放入血导致高血钙症；
2.对小肠的作用：通过激活肾小管上皮细胞1α-羟化酶，促进25-羟维生素D转化为1，25-二羟维生素D，而后者通过特异性的受体途径在肠道促进小肠上皮细胞增强钙、磷吸收，升高血钙。
3.对肾的作用：PTH直接通过肾小管上皮细胞，促进钙的吸收和抑制磷吸收，实现升钙排磷，升高血钙其中第3个是PTH引起高钙的主要原因，长期高PTH导致骨基质溶质，引发骨质疏松，导致骨折发生[2]。
临床案例总结
高钙血症在临床上症状较隐匿，表现多样，经常与其他临床症状合并出现。通常需检查电解质才能发现问题，因此临床上持续的高血钙要从多方面去寻找原因。
文中案例患者2017年开始出现高钙血症，由于患者年龄较大，所患疾病较多，高钙血症症状并不明显，故而在几次门诊就诊及住院治疗中均未引起重视。因此，我们作为临床工作者，需不断提升自己的知识储备和工作能力，这样才能及时有效地分辨出临床上遇到的各种“狡猾”的疾病，从而解决病患的痛苦。
参考文献：
[1]阎德文.高钙血症的发病机制及临床进展[J].内科急危重症杂志,2002, 8(002):96-98.
[2]罗智勇，胡晓鹏，刘玥，等.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断与治疗(附62例报告)[J].临床外科杂志,2014, 22(4):281-283.
本文首发丨检验医学 本文作者丨秦雪君、郑峰 责任编辑丨曹前
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