对于年龄<3岁的小龄髓母细胞瘤患儿的术后治疗，是否在初始治疗期间进行放射治疗是所有其他治疗决定的关键。
颅脊髓照射（craniospinal irradiation, CSI）是髓母细胞瘤的一种高效治疗手段，但是对发育中的大脑有不利影响，并导致存活患者的神经认知功能显著受损，尤其是小龄儿童。因此，开展了大量研究以通过各种化疗策略避免在这些儿童中使用CSI：①与大剂量化疗/自体干细胞挽救（HDCT/ASCR）相结合；②与脑室内注射甲氨蝶呤（MTX）相结合，以及③通过单纯的常规的全身化疗。所有这些试验都证实了组织学/分子特征对预后的影响。SHH激活的促结缔组织增生性/广泛结节性髓母细胞瘤（DMB/MBEN）是有利预后组，很少需要放疗，而非SHH的经典型髓母细胞瘤/大细胞间变性髓母细胞瘤（CMB/LCAMB）复发风险高。
但是，尽管SHH激活的DMB/MBEN的风险较低，但相当一部分患者无法通过常规全身化疗治愈，因此需要通过HDCT/ASCR或脑室内MTX强化治疗。那些未经过HDCT/ASCR或脑室内MTX强化治疗的患者的无进展生存率（PFS）很低，如SJYC07研究中的低风险人群的5年PFS为55%，ACNS-1221研究中2年PFS为52%，这与经过脑室内MTX治疗患者的93%（5年PFS）和经过HDCT/ASCR的所有DMB/MBEN患者的89%及M0 DMB/MBEN患者的93%（5年PFS）都无法相比。然而，重要的问题仍然存在。
1. 生物学定义的亚组中组织病理学特征的影响
SHH激活的CMB患者是否具有较高的复发风险？复发的频率如何？如果生物学主要决定预后，那么带有至少部分主观性的组织病理学特征在多大程度上有助于细化基因定义的亚型？不幸的是，目前的研究无法回答这个问题，因为没有关于基因定义亚组的信息。
2. 关于种系突变的作用
一些研究小组认为Gorlin综合征和SUFU（融合同源物抑制剂）突变的儿童的预后更差。
3. 对于患有低风险SHH激活的髓母细胞瘤的幼儿来说，什么是最佳治疗方法？转移性疾病在这方面的作用是什么？
无额外脑室内MTX和无HDCT/ASCR的“标准剂量”化疗似乎不能为所有婴儿SHH型髓母细胞瘤提供足够的无事件/无放疗生存率，但可能是极低风险婴儿SHH-II髓母细胞瘤患者的一种选择。然而，到目前为止，这一非常积极的结果仅在一个研究队列（SJYC07研究）中被描述，而在其他研究人群中则不太清楚。
尽管脑室内MTX和HDCT/ASCR的长期毒性比CSI的危害小，但它们常引起急性副作用，并且两种治疗后的幸存者表现出与治疗相关的神经认知损伤。两种治疗策略的随机比较（包括神经认知评估）是非常可取的，但鉴于髓母细胞瘤的发病率低，且该随机对照试验复杂，因此很难进行。
4. 对于具有生物学高危特征（非SHH型）的小龄髓母细胞瘤儿童可以提供什么？
Dhall等人报告的人群中，CMB/LCAMB患者目前21%的5年无事件无放疗生存率与HIT研究中M0 CMB/LCAMB患者39%的无CSI放疗生存率，以及St Jude研究中Group3/4型患者的约10%的PFS相似。这些数据表明，尽管在这些研究中使用了强化化疗方案，但仍有很高比例的儿童需要放疗才能生存下来。
鉴于CSI相关的迟发效应，这是许多受影响家庭和治疗医生必须做出的关键权衡。由于大多数传统的化疗方案迄今未能实现实质性的无CSI生存率，因此迫切需要为这些患者以及具有高危特征的年长儿童提供新的治疗方法。
一些新治疗概念目前正处于临床前或早期临床试验开发阶段。尽管取得了进展，但仍然存在重大挑战。
参考文献：Mynarek M, Rutkowski S. Young children with medulloblastoma: important open questions and the high-risk dilemma. Neuro Oncol. 2020;22(12):1723-1724
编 辑：盖菁菁
审 校：张俊平