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基本案情
投保情况：2018年12月27日，原告李蕾（化名）在某保险公司购买了一份终身重大疾病保险。该份保险基本保险金额为200000元、保险年限为终身、缴费年限为20年。保险合同签订后，李蕾依合同约定每年按时交纳了保险费。
理赔情况：2020年3月23日，原告李蕾到中心医院进行乳腺检查，被医院确诊为右侧乳房恶性肿瘤，随后入院接受手术治疗，并于2020年4月1日出院。
出险情况：出院后，原告李蕾向保险公司申请理赔，2020年4月14日，保险公司以李蕾申请事由不属于保险合同约定的重大疾病保险责任为由向原告李蕾发出拒赔通知书。
经多次协商未果，遂将保险公司诉至法院。
保险公司认为：
- 根据案涉保险合同条款第33条中援引的2007年由保险业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对“恶性肿瘤”医学专用术语的定义，以及原告李蕾的病理学诊断结论，原告李蕾所患（右侧乳腺)叶状肿瘤,是符合“低度恶性潜能的叶状肿瘤”,这是介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一种交界性肿瘤（又称边缘性肿瘤)，不是医学专业术语所称的“恶性肿瘤”。
- 原告李蕾的病理检查所见细胞活跃,并可见核分裂相也未达到“恶性肿瘤”专业术语所指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织或者转移的程度和标准。按照《保险法》第二条对保险的定义，只有当被保险人疾病达到合同约定的条件时，保险人才承担给付保险金责任。因此,原告李蕾要求保险公司承担赔偿责任不符合合同约定。
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法院观点
- 原告李蕾与被告保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，且内容不违反法律及行政法规的强制性规定，为有效合同，双方应依约履行。李蕾被中心医院确诊为（C50.900）右侧乳房恶性肿瘤（叶状肿瘤），不属于保险合同中约定的不在保障范围内情形，也不属于责任免除范围，故原告李蕾诉请给付保险金20万元主张，应予支持。
- 关于被告保险公司抗辩原告李蕾所患是“低度恶性潜能的叶状肿瘤”,属于介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一种交界性肿瘤（又称边缘性肿瘤)，不是医学专业术语所称的“恶性肿瘤”辩解意见与中心医院作出的诊断相矛盾，且被告保险公司未能就其主张提供有效的证据证明，本院对此不予采纳。
最终判决：保险公司应按照保险合同约定支付原告李蕾保险金200000元。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询