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预测餐后血糖，简化就诊流程。
血糖监测是2型糖尿病 （T2DM） 管理中的重要环节。美国糖尿病协会 （ADA） 和国际糖尿病联盟 （IDF） 的血糖评估指南推荐使用结构化自我血糖监测 （SMBG） 了解空腹血糖 （FBG） 和餐后血糖 （PBG） ，对患者血糖进行管理 [1] 。但中国T2DM患者SMBG率仅为19.0%~27.5%，而且大多数患者仅检测FBG [1] ，PBG监测的缺失给T2DM血糖管理及降糖方案的调整带来了阻碍。
北京大学人民医院的纪立农教授与中日友好医院杨文英教授基于 糖化血红蛋白 （HbA1c） 和FBG共同构建了适合中国T2DM患者的PBG估算模型。“医学界内分泌频道”有幸邀请到纪立农教授分享PBG估算模型构建思路及研究重点。
重要却不简单的PBG管理
T2DM已成为中国的主要慢性疾病，但患者的血糖达标现状却令人堪忧，研究显示，在接受降糖治疗的成人患者中，仅39.7%的患者血糖控制达标 （即HbA1c＜7.0%） [2] 。面对中国T2DM患者血糖控制不佳的现况，纪教授表示，HbA1c反映了长期血糖管理状况，是患者血糖控制的金标准，HbA1c受到FBG和PBG共同影响，HbA1c达标是FBG和PBG共同达标的结果。临床实践中，在血糖控制不达标的患者或使用胰岛素治疗的患者中，常常通过监测FBG及餐前血糖来调整治疗方案，当FBG及HbA1c均达标时，可以表明PBG亦控制较好；但由于中国高碳水化合物饮食习惯或胰岛功能损害更严重，T2DM患者PBG往往较高，无法达到指南推荐的血糖控制目标。餐后高血糖与T2DM 患者微血管、大血管并发症以及死亡风险增加密切相关，PBG是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素，也是心血管疾病和全因死亡的预测因素 [1] 。故若FBG控制良好，但HbA1c仍不达标，此时应加强PBG的监测，调整治疗方案，通过促进PBG达标以达到HbA1c达标。
纪教授分享了在门诊工作中的PBG管理难点，若遇到HbA1c不达标的患者，特别是FBG已达标时，为了解患者PBG的情况，通常会嘱咐患者自行回家监测一段时间的PBG数据后再至门诊复诊。医生根据患者PBG的情况进行方案的调整，这不仅加重了患者的疾病管理负担，且由于患者自我监测中存在方法错误、时间不准确会造成数据不准确等问题，有可能会使患者依从性下降以及影响治疗方案的及时调整。
以简“预”繁，详解PBG预测模型
谈及PBG预测模型构建研究的关键时，纪教授表示，由于PBG是临床诊疗中评价患者血糖控制情况的重要指标，若能采用易检测的血糖参数FBG与HbA1c估算PBG水平，将有助于为T2DM患者评估血糖全貌、选择适合的降糖药并随访治疗效果。本研究应用了两项大型临床研究数据构建并验证基于HbA1c和FBG的PBG估算模型。
建模队列来自于CLASSIFY研究。CLASSIFY研究是一项在东亚多国开展的多中心随机对照、开放标签、26周治疗期的 Ⅳ 期临床研究。口服降糖药治疗血糖不达标的T2DM患者随机接受了26周低预混或中预混胰岛素类似物治疗。CLASSIFY研究中患者基线 （胰岛素起始治疗前） 及26周血糖数据被用于构建PBG估算模型 [1] 。
验证队列来自于CLASSIC研究。CLASSIC研究是一项在中国开展的多中心、开放标签、随机、平行、为期24周、实用性的Ⅳ期临床研究。口服降糖药治疗血糖不达标的T2DM患者随机接受了24周的中预混胰岛素类似物或基础胰岛素类似物治疗。CLASSIC研究中患者基线数据及用药24周后的血糖数据被用于验证 PBG估算模型 [1] 。
建模队列共纳入基线和26周共756个观测值，其中HbA1c、FBG和2h-PBG的平均水平分别为7.8%±1.3%、8.3±2.3 mmol/L和11.4±3.7 mmol/L。验证队列纳入基线和24周共1027个数据，HbA1c，FBG，2h-PBG的平均水平分别为8.7%±1.8%，9.6±2.9 mmol/L和13.7±4.6 mmol/L [1] 。
根据训练队列的数据得到的预测模型为[ PBG（mmol/L）= 1.5 ×HbA1c（%）+ 0.5 × FBG（mmol/L）-4.1]。 采用该模型对验证队列患者的2h-PBG进行预测，预测值平均水平为13.8±3.7 mmol/L，与实际平均水平 （13.7±4.6 mmol/L） 接近，差值为0.1 mmol/L [1] 。
PBG预测模型助力患者血糖全面达标
验证队列结果表明预测PBG与实测PBG两者均值相差0.1 mmol/L [1] ，患者仅需规律监测一段时间FBG，结合HbA1c即可了解PBG情况，减少了患者监测血糖的频率，提示了PBG预测模型在临床实践中具有一定的实用性。纪教授结合临床实践谈到，当门诊遇到FPG达标而HbA1c不达标的患者、低血糖风险较高或血糖波动较大的患者，临床医生需了解患者PBG的情况时，可借助FBG预测模型得到PBG预测值。若PBG预测值较高，可根据该预测值对患者治疗方案进行调整，如口服药物治疗的患者可联用控制PBG较好的药物种类或增加控制PBG的药物剂量；基础胰岛素方案餐后血糖及HbA1c控制不佳的患者可及时更改为预混胰岛素类似物治疗。这样有助于减少患者反复就诊次数、减轻就诊负担以及提高患者依从性。
总 结
由于高碳水化合物饮食结构或胰岛功能损害严重，我国T2DM患者PBG往往较高，由此导致HbA1c升高和日间血糖波动，糖尿病微血管并发症和大血管并发症等慢性并发症也随之而来，从而带来糖尿病管理难题。PBG预测模型为接受口服药物或胰岛素治疗的成人T2DM患者提供了一种简便易用的、基于HbA1c和FBG预测PBG的方法，有助于改善临床实践中T2DM患者的管理。
专家简介
纪立农教授
北京大学人民医院内分泌科主任
北京大学糖尿病中心主任
中国老年保健研究会内分泌与代谢病分会主任委员
中国卒中学会副会长
中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长
中国糖尿病杂志主编
曾任中华医学会糖尿病学分会主任委员，国际糖尿病联盟副主席，国际糖尿病联盟西太平洋区（IDF-WPR）主席
参考文献：
[1] 张雪莲, 等. 中华糖尿病杂志. 2021,13(7):702-707.
[2] Xu Y, Wang L, He J , et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA, 2013, 310(9):948-959.
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审批编码：PP-HI-CN-5361
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