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医疗服务涨价后,医生为什么还是不满意?

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财健道 2021-09-24 17:00
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文 | 尹莉娜

编辑 | 杨中旭

当前,公立医院医疗服务价格调整、医生薪酬制度改革箭在弦上。

自国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》以来,近日,北京市医保局及北京市卫健委、北京市人社局发布了物理治疗类等284项医疗服务价格项目的调整通知(京医保发23号文件),主要涉及放疗、理疗等项目,10月23日起开始实行。

北京市某三甲医院临床医生李珉告诉《财健道》,该文件执行后,各项服务即将面临价格调整,以放疗为例,不少服务价格或将涨价,但包括他自己在内的放疗科医生,却并没有因此欢欣鼓舞。在他看来,压药价、涨服务费,“还是这些钱,从左兜换到了右兜,反正不会进入一线医务人员的口袋”

据《财健道》了解,这位医生的想法,代表了不少医护人员的观点。近几年来,药品零加成普遍施行,医院药房成本从“15%加成”承担,转为由各临床科室分摊;去年以来的新冠疫情,医院接诊量大幅下降,顶级医院还需要负担抗疫一线的人员工资等成本(包括对口支援)。以上两项成本,均需在未来数年内逐步消化。

也就是说,公立机构医疗服务价格调整,医生“加薪”,政策落地的效果未必明显,毕竟,医生更关心阳光收入“落袋为安”。

多年以来,业界流传着一句话:缺少一线医生和基层医院的参与,就是形式主义的医改,就是“耍流氓”!那么,如何更合理地为医生的技术服务定价,让医生和医院更多地参与到医改中来,是医改议题中应有之义。

以下为李珉医生的观点:

根据23号文件,包括放疗在内的物理治疗类服务,价格将有所上涨。

第一,一些之前模糊不清、不知如何收费的服务,有了明确的收费标准。

比如,文件首次明确了放疗中“部位”这一概念,并细分为“头面部、颈项部、肩部、胸部、背部、腹部、肋胁部、腰部、臀部、肩臂、肘臂、肘部、腕部、手、大腿、小腿、膝部、踝部、足部”等,且提出涉及双侧部位的计价也要分双次收费。

第二,许多以前定价偏低的服务项目,调整后单次收费有所上涨,一定程度上体现了对医生服务价值的肯定。综上,服务价格整体上调。

理论上而言,提升医疗服务价格,可以体现医生的服务价值,从而提高医生工作积极性,可理想很丰满,现实却很骨感。

首先,医院收入来源的“大头”是医保基金,医保基金拨款最重要的原则是总额控费,分给一家医院的数额是有限的,医院各个科室之间再去分。并且在不远的将来,DRG付费改革也将落地,其目标指向依然是控费。

如果把医保拨款比作给了一张储值卡,医院比作某餐饮集团,那么科室就是该集团旗下的不同餐厅,DRG付费改革就是消费方式从单项付费变成“吃自助餐”。这张储值卡并不会限制你去A餐厅还是B餐厅消费,但是额度有限,如果卡刷光了,就既不能去A餐厅,也不能去B餐厅,只能现金买单(自费就诊),毕竟,哪个餐厅都不可能让你吃霸王餐(医保超支,医院要对科室罚钱)。

因此,让服务单价有所上提,但在医保总额控制不变的情况下,唯有降低药品和耗材费用,才能实现。这也是近年来国家集采、医保谈判等政策,压低虚高药价的初衷,这样就可以腾笼换鸟,提高医疗服务价格。

但是,尽管医疗服务价格提升,医生的薪酬却不一定就因此增加。因为二者并不直接挂钩。好比卖东西,不一定单价越贵,卖得越多,就赚得越多。这只是流水,赚还是亏,要看利润如何

一般来说,医生薪酬=底薪+补贴+绩效奖金,前两者根据职位职级而定,而绩效奖金,也并非简单的多劳多得,其由很多因素决定,特别是与医院和医生所在科室整体的盈亏情况相关,如果一家医院严重亏损,那么流水金额再高,也发不出奖金。

那么,计算医院是否盈利,简单说就是营收-成本。23号文件新政实行之后,医院的利润未必增加,因为医保总额控费是不变的,即医院的营收是不变的,但运营成本却不一定减少。

你可能会问,药品支出不是通过集采和医保谈判减少了吗,那么是不是就可以通过结构调整,把压下来的药价给医生涨工资了?

但你要知道,药品的原来价格中,还包括了厂商提供的一些服务,比如药品流通环节的服务、某些设备的无偿使用等,冠脉支架集采大降价,但企业的跟台服务也大幅缩水了。集采把药价降下来后,这些服务和使用就都要医院来承担了。因此医院不一定能够提升利润。甚至因为一些服务和设备变成单独采购,其成本反而更高。

过去,公立医院进药开药是有15%加成的,这部分溢价可以用来补贴医院药房设备、人员等运行成本,但2012年后,北京开始试行药品零加成,2017年全面推开,那么药房成本便只能由临床科室的收入来填补,从这个角度来看,医生收入是相对下降的。假设原来各科室将诊疗费收入的10%作为奖金发放给医生,那么现在因为要补贴药房运营成本,10%就变成5%了。

另一方面,新冠疫情对于医院“账本”的影响仍在持续。去年疫情期间,医院接诊量巨幅下跌,收入骤减,但同时要承担社会帮扶责任,到其他省市对口支援,期间所使用的防疫物资、人员工资等都要医院自费,成本大幅增加,因此亏损严重,不仅当年薪酬下降,期间亏损的金额可能要持续到明后年才能抹平,这些亏损,也会体现在医生的收入上。

也就说,现在医生的收入尚未回归到疫情发生以前的水平,所谓的涨薪就更无从谈起,因此医生有所抱怨。药价降了,服务费涨了,但与医生收入并不挂钩,这好比医院的钱,从左兜到了右兜,但不会进入医生的口袋!

《财健道》述评

在国家层面,《深化医疗服务价格改革试点方案》与《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》,分别在8月31日和9月6日前后脚发布。或可将其视为一种信号,即如何在医疗服务价格提升的同时,做好医生薪酬改革的制度衔接和落地,将成为医改的下一步重点。

根据上述政策文件,具体如何改革与分配,将由医院内部自主探索尝试。目前国家鼓励的医生年薪制,就是先在福建省三明市得到了充分的探索与落实,也是三明医改的核心(原国家医保局医药价格和招标采购司司长,现任北京市卫健委党委书记、副主任钟东波此前接受《财健道》采访时如是评价,详见报道《三明医改这九年》)

三明的具体做法是,实行全员目标薪酬制、年薪计算工分制,切断个人薪酬与科室收入之间的联系;实行党委书记、院长和总会计师年薪制,年薪由政府财政预算安排,根据考核的结果来发放。

改革实行后,三明医务人员收入逐年增长,人员支出占公立医院业务支出的比例由改革前的25%提高到46%,公立医院运行中支出结构也得到了优化。

2020年,三明医生年均收入增至16.93万元,约为三明城镇居民年收入的4.3倍,这和国际上医生/居民收入比相当。其中,主任医师平均年薪29.35万元,最高达59.8万元;副主任医师平均年薪22万元,与当地县委书记相当。

可上述方案中,仍有一个重要问题面临讨论,因为三明医生的七成薪酬,与医疗服务数量挂钩。但一般认为,出于对医疗服务特殊属性的考量,不能直接鼓励服务提供者追求数量的提升,还要考虑服务质量和价格的普遍可及性。

例如,多年来,位列全美第一的梅奥诊所固定薪金制备受推崇,医生收入与计件式的工作量100%脱钩,专心提升医疗服务质量。

《深化医疗服务价格改革试点方案》也提出,要合理确定公立医院薪酬水平,改革完善考核评价机制,实现医务人员薪酬阳光透明,但同时,“严禁下达创收指标,不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩”。

因此,更加合理的医生薪酬制度,可能还在各方试点探索路上,也是备受业内瞩目的改革重点。毕竟调价之后,还要“落袋”,方能为安。

(作者为《财经》研究员,文中李珉为化名)

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