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正确的分析是患者获益的前提
随着CT分辨率越来越高，临床上发现肺结节越来越多，对于医生来说，肺结节切除手术不难，真正考验技术水平的是如何正确识别肺结节的所在位置和性质——了解所在位置不仅是做手术的基础，更是有助判断性质的重要辅助依据，以避免将良性结节误当恶性切除，以及误把恶性结节当做良性而延误。
咱们先来看一份真实病例，而且这样的病例时常就出现在你的身边，如果不掌握相关知识，很容易漏诊，甚至是会误诊，所以很有必要来了解一下。
真实病例
患者女性，41岁，因反复咯血曾先后两次在某医院住院，无其他不适症状，无基础病史。两次住院查肿瘤标志物、结核菌素试验均未见异常，支气管镜检查及灌洗液抗酸染色、脱落细胞学也均未见异常，查胸部CT右肺病变如下：
肺窗
你看出右肺有哪些异常病灶了吗？
当时影像科报告的结果是：右肺中叶少许炎症。
这是一份看起来很简单，而实际上是很有意思且很考验影像和临床医生水平的病例，水平不足或大意则非常容易漏诊，甚至出现误诊。
首先，这个胸部CT除了存在右中叶少许斑片状密度增高影外，影像报告里忽视了一个很重要的病灶——右上叶结节。
图1 左右滑动查看更多 （点击图片可放大图）
考验能力的问题和知识点来了——连影像科都被漏诊的这个结节是来自右上叶的哪一段？是右上叶尖段还是右上叶前段？这个结节的性质考虑是什么？是结核、肿瘤还是细菌感染或是其他原因？
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在分析病灶所处的部位和性质之前，为了照顾到对胸部CT基础相对薄弱的同道，我先精要介绍一下胸部CT成像和右上叶尖段、前段和后段的影像位置。
胸部CT的成像
为了通俗易懂，我在这里把胸部比作是一个西瓜，它类似于将西瓜切成圆片，相应的CT层面三维成像如下：
图2
也就说，我们平常看到的胸部CT就是沿着人体胸部的水平面进行“切割”成像，且相当于病人躺着拍，我们站在病人的足端看向头端，所以胸部CT左右肺的位置和我们的左右是相反的。
图3
右上叶尖段、前段和后段的影像位置
要想知道右上叶尖段、前段和后段在胸部CT上的影像位置，咱们首先要了解其解剖，为了帮助大家更好的掌握，我在一张经典图片上做了标识供初学者认识。
图4（可点击图片放大）
因为右上叶尖段支气管的走形是向上，所以沿水平面切割时，尖段支气管在CT上呈圆形；因为在右上叶开口层面，前段和后段支气管走形较平，因此沿水平面切割时，两者的支气管在CT片上均呈条状。
图5 （可点击图片放大）
介绍完胸部CT的基础，咱们回到今天的重要问题和知识点。
这个结节位于右上叶的哪个段？
要想判断病灶的性质，先确定它所在的位置非常重要，因为可以帮助我们判断是哪种疾病可能性大，如右上叶尖段、后段常见于结核等良性疾病，而前段的恶性率相对高，而且万一是恶性结节需手术切除时也是必须弄清楚病灶所在的分段，所以我们要尽量看明白这个结节是来自右上叶的尖段还是前段。
相信有很多人会误以为这个结节是在尖段，从片上乍一看确实像是在尖段，但实际上是在右上叶的前段。为了让大家更直观的看明白，我在此特意制作了一个小视频手把手讲解。
这个结节的性质是什么？
一般来说，右上叶前段的占位和结节恶性率均相对高，但也不是绝对，因此要小心识别。
分析一个结节是良性还是恶性，除了看所在的部位外，还要看结节的内部密度、形态、边缘、周围组织情况，以及综合患者年龄、性别等内容进行分析。
从结节边缘上来说，良性肺结节多数无分叶，恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象——需要注意的是，尽管“分叶、毛刺、胸膜凹陷征”是恶性病变的特点，但小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以不要只通过结节的边缘来“以貌取人”，还需要通过内部特征（如密度）等来协助鉴别诊断。
根据密度通常将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节，后两者又合称为亚实性结节。从这个结节所属的密度分类来说，可能有人误以为这是纯磨玻璃结节，其实你如果仔细看或者有足够经验就会发现是有混杂成分的，即属于部分实性结节，而在肺结节中，部分实性结节的恶性率最高，之后依序是纯磨玻璃样结节、实性结节。
从结节的周边组织来看，无卫星灶、实变等关于结核或感染的影像，也帮助排除结核或者细菌感染的可能。
那么如果是癌，病理类型是什么可能最大呢？我们怎么从胸部影像中预判病理结果呢？
患者为女性，病灶在肺的外周，类圆形部分实性结节，根据常见肺癌的类型特点，基本上可以断定是腺癌。
右中叶的病灶考虑什么？
右中叶的病灶表现为少量渗出灶，呈粗条状，部分病灶呈偏类似纤维增殖改变，且有囊性支气管扩张改变，因此考虑为感染所致的炎症、支气管扩张，而且患者咯血的罪魁祸首考虑是来自右中叶，因为右上肺的小结节一般不至于引起咯血。
如果想进一步明确出血部位，可以在患者有少量咯血时进行支气管镜检查，因为当出血完全停止后才检查就不一定能看到出血点了，此外，也可以考虑做血管造影。
公布结果：
这位患者后来因为反复咯血而做了外科手术，将右上肺结节和右中叶病灶切除，果不其然，证实了我的分析是完全正确——右肺上叶结节为肺微浸润性腺癌，右肺中叶为支气管扩张。
图6
结束语：
现在经常有人体检发现有肺结节而非常恐慌，担心自己是不是得了肺癌，事实上90%的肺结节是良性的，往往不需要处理，只需要做好随访就行了，但也有10%是恶性的，因此要懂得识别结节的良恶性，不要一味地“遇结就切”。
为什么现在有肺结节的人越来越多呢？其中一个重要原因是因为以前的胸片和CT分辨率都很低，而现在的CT非常高清，就像用以前的相机拍照，脸上的痘痘往往看不到，而现在的相机非常高清，所以检出率就明显增加了。
也就是说，绝大多数肺结节就像脸上的痘痘一样是良性的，不需要特殊处理，因此不必惊慌，但也不要大意，因为毕竟也有一小部分的肺结节是恶性的。
正确的分析是患者获益的前提。肺结节手术并不难，最能体现医生水平的不是手术，而是如何识别肺结节的位置和性质，避不免该手术的做了手术，应该手术的却误以为良性而错过了最佳处理时机！
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本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：王生成 海南省儋州市人民医院
责任编辑：戴戴 章丽
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