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人身保险不适用“损失补偿原则”

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微法官 2021-09-20 15:21

编者按:《保险法》规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。由此可以看出人身保险不同于财产保险,财产保险以补偿为原则,目的在于填补损害,而人身保险则更多基于对人自身价值的考量,不适用补偿原则。

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石门县林业局在被告中国人民财保石门支公司投保了团体意外伤害保险,原告李仁春系被保险人之一。保险期自2019年4月5日至2020年4月4日止,保障内容为:意外身故、残疾给付每人保额100000元,附加意外伤害医疗每人保额20000元,每次事故免赔额100元,给付比例80%。团体意外伤害保险格式合同中约定有残疾保险金比例赔付条款。石门县林业局在团体意外伤害保险投保单上加盖了单位公章,未在中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款上签名或盖章,该保险合同第2.2.2条中第(4)项关于无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车交通工具的免责条款亦未加粗字体或明确提示。

2020年3月31日下午,原告李仁春驾驶普通二轮摩托车在道路行驶时,与刘桂淑驾驶的无牌普通二轮摩托车相撞,随后李仁春人体与由西往东行驶的由陈斌柏驾驶的轻型栏板货车相撞,造成李仁春、杨庆国、刘桂淑受伤,三车受损的交通事故,李仁春受伤后送往石门县人民医院住院治疗37天。原告伤情经常德市倚天司法鉴定所鉴定,鉴定意见为:被鉴定人李仁春左眼球破裂行眼球摘除手术后,评定为七级伤残;面颅多发性开放性粉碎性骨折并左侧颞下颌关节脱位后遗张口受限I度,评定为十级伤残,其他损伤不构成致残。

另查明,原告李仁春驾驶的普通二轮摩托车检验有效期至2019年2月28日。

2020年11月,原告就涉案交通事故诉至法院,法院依法作出民事判决,认定:1.本次交通事故中,原告所受损失为523269.16元,其中医疗项下的损失为120398.16元,伤残项下的损失为401341元。2.综合考量案情及各方当事人在此次交通事故中的原因力大小,酌定李仁春、陈斌柏、刘桂淑分别承担55%、35%、10%的责任。判决长安责任保险股份有限公司湖南省分公司(陈斌柏车辆交强险及商业第三者责任险承保保险公司)在保险范围内赔偿原告李仁春因交通事故所受损失218608.71元,刘桂淑赔偿原告因交通事故所受损失148826.92元。现该判决已生效。根据该判决可以确定,原告李仁春在该事故中自负医疗费损失55218.98元。

原告李仁春向法院提出诉讼请求:1、请求依法判令被告赔偿原告各项损失120000元;2、请求判令本案诉讼费由被告承担。

被告中国人民财保石门支公司辩称:1、关于本案事故赔付问题,原告提交的保险单抄件和被告提交的投保单复印件,均显示被告已向投保人石门林业局就相关免责性条款履行了提示和说明义务,结合原告在案涉交通事故中违反道路交通安全法,且驾驶检验过期车辆,因此符合团体意外伤害保险合同中第2.2.2条第(4)项情形,结合保险法相关规定,被告方已经履行了免责条款提示说明义务,故被告不承担保险责任;2、如果被告确实需要赔偿,应按道路交通事故责任比例大小来确认原告在此次意外伤害中自负的损失,他人赔付的范围被告不应再次赔付。

当事人依法提交了原告身份证、被告企业工商信息、保险单抄件、被保险人花名单、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书、病历资料、医疗费用清单、石门法院民事判决书复印件、调查笔录、投保单复印件、保险合同复印件等证据,法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,法院予以确认并在卷佐证。

法院认为:一、石门县林业局与被告中国人民财保石门支公司签订了团体意外伤害保险合同,双方均应按该保险合同内容享受相应权利并承担相应义务。原告李仁春为石门县林业局聘请的护林员,作为团体险的受益人在遭受交通事故意外伤害后,有权要求被告在团体意外伤害险限额内予以赔偿。

二、关于本案是否适用免责条款的问题:被告中国人民财保石门支公司辩称,原告驾驶的事故车辆已过年检期限,不能上路行驶,根据团体意外伤害保险合同约定,该事故应适用格式合同中的责任免除条款。根据《最高人民法院关于适用<�中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定,法院认定残疾保险金比例赔付及免赔额100元条款约定亦属保险人免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用<�中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”,本案中,石门县林业局与被告签订团体意外伤害保险合同时,被告交给石门县林业局的投保单等保险凭证上均未就免责条款作出足以引起投保人注意的特别提示,且未附相关保险格式条款,被告也未提出相应证据证明就具体免责条款以口头或书面形式向投保人进行了明确的提示说明。根据“谁主张,谁举证”的民事诉讼原则,被告应承担举证不能的不利后果,故对被告中国人民财保石门支公司的该辩解意见不予采纳,免责条款不产生效力。

三、关于本案是否能获双重赔付的问题:被告中国人民财保石门支公司主张如果确实需要赔偿,案涉交通事故他人赔偿部分被告不应再次赔付,法院认为本案涉及的团体意外伤害险属于人身保险,根据保险法规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。由此可以看出人身保险不同于财产保险,财产保险以补偿为原则,目的在于填补损害,而人身保险则更多基于对人自身价值的考量,不适用补偿原则。本案是人的生命健康权受到侵害,其价值不能用货币量化,因此原告李仁春发生交通事故向相关侵权责任人主张了侵权赔偿后,还可以依据团体意外伤害保险合同就伤残保险金向保险人求偿,保险人仍负有理赔义务。原告自付的医疗费已远超过20000元保险金限额,其100元免赔额及80%赔付比例不影响赔偿限额,故对原告要求被告补偿医疗费20000元请求,应予支持。

综上,判决如下:

被告中国人民财产保险股份有限公司石门支公司给付原告李仁春意外伤残保险金100000元,并补偿原告李仁春意外医疗费保险金20000元,合计120000元。

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