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这是丁香医管的第34篇原创文章
「推行长期处方需要多方合力。」清华大学公共管理学院的一位学者表示，长期处方想要更稳落地，需要基层医疗能力、政策倾斜以及医保等多个因素支撑。
8 月10 日，国家卫生健康委、国家医保局印发《长期处方管理规范（试行）》（下称《规范》）规范长期处方管理，推进分级诊疗，满足慢性病患者长期用药需求。
开具长期处方有哪些资格要求？
随着医改不断向深水区推进，基数庞大的慢性病患者长期用药和调药的基础诉求与一些区域龙头医疗机构超负荷运转之间的矛盾愈发引起管理者的关注。
适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者的长期处方应运而生，成为缓解医疗机构压力的重要手段之一。
此次印发的《规范》共分为 7 章 43 条。主要明确了长期处方的适用对象、开具长期处方的医疗机构等实施主体以及开具的主要流程等。
（图源：站酷海洛）
在对长期处方的开具机构规定上，《规范》第 10 条强调，「开具长期处方的医疗机构，应当配备具有评估患者病情能力的医师、能够审核调剂长期处方的药师（含其他药学技术人员，下同）以及相应的设备设施等条件。基层医疗卫生机构不具备相应条件的，可以通过远程会诊、互联网复诊、医院会诊等途径在医联体内具备条件的上级医疗机构指导下开具。」
这意味着，医疗机构必须具备一定能力的医师和药师才有资格开具长期处方。什么样的医师和药师才有资格？《规范》第二十条明确，「原则上，首次长期处方应当由二级以上医疗机构具有与疾病相关专业的中级以上专业技术职务任职资格的医师开具，或由基层医疗卫生机构具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具。再次开具长期处方时，应当由二级以上医疗机构疾病相关专业医师，或基层医疗卫生机构医师开具。鼓励患者通过基层医疗卫生机构签约家庭医生开具长期处方。」
如果基层医疗没有中级以上职称的医生，则只能通过远程的方式且在医联体内的上级医疗机构指导下才能开具，如此看来，医联体内的基层医疗机构似乎是受益者。
（图源：图虫创意）
对此，吴立萱深有感触。
早年，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中就曾提出推进长期处方服务。那时起，上海、北京、深圳和浙江等地区就率先启动了试点，探索长期处方制度如何落地。
作为「吃螃蟹」的代表，浙江省人民医院在 2014 年 9 月承担了浙江省人力资源和社会保障厅慢性病连续处方制度课题并牵头制定了实施方案，并于 2015 年开始试行慢病长期处方制度，是全国最早一批试水慢病长期处方的医院。
「起初我们探索的长期处方，就是医生一次可开出三个月的药物处方，是三张处方笺，每张间隔一个月，患者可以拿着处方笺到医院、药店以及社区缴费拿药，不用再到医院走一遍挂号、拿药流程。」时任浙江省人民医院门诊部主任的吴立萱介绍，对于这些长期处方患者，医生会对其病情进行评估，并对患者日常需注意的事项，自我监测病情的方式，护理的要点进行提醒，督促患者自我管理。
最开始，浙江省人民医院慢病长期处方涉及的疾病只有高血压和糖尿病两种，并根据卫生健康委的要求设定了药品目录，由省级医保推动，使患者大大减少了在医院复诊配药过程中的挂号、等候就诊时间。
（图源：图虫创意）
「现在慢病长期处方覆盖的病种越来越多，并且随着分级诊疗工作的不断完善，基层医疗机构在长期处方工作中担当着更加重要的角色。」吴立萱说。
基层接得住吗？
据河北省人民医院副院长、老年病学科主任郭艺芳回忆，今年年初石家庄暴发了一轮新冠疫情，为了保障疫情期间慢性病患者的用药需求，降低慢病患者因到医院续药而增加感染新冠肺炎风险，医院早就开始为病情稳定的慢病患者进行长期处方。
「长期处方能让患者少跑好几趟。」郭艺芳表示，像病情稳定的高血压、糖尿病等慢性病患者，每次开具长期处方，就不用经常重复往返医院挂号、诊断、开药了。
与此同时，「门诊医疗效率得到优化，医务人员一些重复、低效的工作负担减轻了，他们就有更多精力去救治危重病患了。」
对于「龙头」医院的医生来讲，长期处方政策的出台、落实可以在一定程度上帮他们「减负」，但对于基层医疗机构的医生来讲，「心情有点复杂」。
基层医疗机构的收入来源一般由财政支持和医疗服务收费两部分组成。其中财政补助不同地区间存在差异。就医疗服务收费而言，基层医疗机构收费比较单一，在药品零差率之后，大部分费用收入来自诊疗费用（挂号费）。
「原本慢病患者一周开一次药，一个月要收四次诊疗费，在长期处方后，只要患者病情稳定，最长可以三个月来开一次药，患者方便了，但医疗服务收费也减少了一些。」就职于华东地区的一位基层医生说出了他的担忧。
此外，上述基层医生表示，《规范》中明确，长期处方适用于病情平稳的患者，如何判断患者病情平稳？这就需要对患者进行相应的检查检测，对比过去，这无疑增加了基层医生的工作量，如果没有增量的绩效补偿，会对一些医务人员工作的积极性造成影响。
「长期处方并不是开完药就没事了，更需要嘱咐患者用药的注意事项，如果出现任何不适及时来医院就诊。」郭艺芳也表示，一定要加强对长期处方患者进行用药教育，提高患者自我用药管理能力和依从性，保障用药安全。
此次《规范》强调，长期处方只在 4 周内，只能在有条件的地方才能放宽到 12 周。有条件的地区主要指能够对病人进行及时跟踪监测，《规范》第三十条明确，「基层医疗卫生机构应当将本机构开具的长期处方信息纳入患者健康档案，详细记录患者诊疗和用药记录。家庭医生团队应当对患者进行定期随访管理，对患者病情变化、用药依从性和药物不良反应等进行评估，必要时及时调整或终止长期处方，并在患者健康档案及病历中注明。」
想要「突围」怎么做？
多年来担任中国药学会基层药学学组组长的首都医科大学附属北京潞河医院药学部副主任陈世财则认为，长期处方规范的出台、落地对药学人来讲是一次机遇更是挑战，「这提醒药学人要抓住这一机会，发挥药学工作者的专业优势，体现自身价值。」
「在国外，开具了长期处方的患者会定期到医院看 MTM 药师门诊，观察病情变化，保障用药安全。」陈世财认为，这种方式也值得我们国家借鉴。当医生为患者开具了长期处方后，可能没有更多时间去对患者日常进行管理判断是否需要对患者的处方进行调整，但此时药师完全可以介入到诊疗团队之中，帮助医生对患者进行用药教育、随访等工作。
苏州大学附属第一医院药学部副主任程宗琦团队也提到，长期处方落地后「要更多地借助社区药师的力量」，除了基层药师能力外，也对基层医疗机构的药品保障供应能力提出了更高要求。
前述清华大学公共管理学院学者也表示，「落实长期处方，做好常见慢病监测和评估、明晰家庭医生工作指南和绩效考核、推行医保按人头预算等方式都是推手。」
以改革「排头兵」深圳罗湖为例。为了切实将慢病患者留在基层，在药品种类上，深圳逐步实现了社康中心与上级医疗机构的用药衔接。
据深圳市卫生健康委公开资料显示，以罗湖医院集团为例，通过整合罗湖医院集团内各医院用药目录，社康药品目录从之前的 500 多种增加到 1300 余种，并与辖区三级医院慢性病药品目录逐步实现同品规、同品牌，从而满足基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗用药需求。
早在 2016 年 9 月，深圳市卫生健康委就下发了《关于在罗湖区社区健康服务中心开展慢性病长期处方试点工作的通知》，决定在罗湖区社区健康服务中心（下称社康中心）开展慢性病长期处方试点工作。通知明确，区卫生计生行政部门应会同社保罗湖分局在医保支付、家庭医生绩效考核、慢性病管理质控等方面不断完善相关政策，确保慢性病长期处方工作顺利开展。各社康中心要基于医保总额管理、结余留用等有关管理规定，明确家庭医生职责和权利，做好慢性病长期处方工作。
在医保支付上，罗湖区率先在深圳试点医保费用「总额管理、结余留用」制度改革，把医院、医生、患者和政府四方的利益捆绑在一起，用有限的健康花费让居民的健康收益最大化。
「候诊一小时，开药五分钟。」糖友老韩回忆起几年前自己定期到医院内分泌科找医生开降糖药时的经历，常常自我打趣儿。
现如今，老韩需要的降糖药在家门口的社区卫生服务中心就能拿到，而且每次可以开出一个月的量，开药这件事对于老韩精力的牵扯大大减少了。
老韩正是长期处方政策在我国不断推行、落地后为患者带来利好的缩影。多位行业专家也表示，目前的《规范》还需各地根据自身情况进一步完善，才能让长期处方切实惠及更多百姓。
撰稿：思蒂文
编辑：依然