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谁之过？
这几天有个特别“离谱”的新闻，“河南禹州一女子在腹中发现了一枚术后遗落的止血钳”！
2020年6月，河南省许昌禹州市的祝燕在禹州市妇幼保健院剖宫产下一名男孩，可出了月子后，她就感觉肚子非常疼，连平常的家务活都干不成，直到后来，走路也成了问题。就在今年8月份，祝燕到禹州市中医院检查后意外发现，她肚子里竟然藏了一把15公分左右的止血钳。
据悉，祝女士做过3次手术：
2011年于郑州某医院做胃部手术；
2015年于平顶山市鲁山县人模医院行剖宫产手术；
最后一次是2020年6月在禹州市妇幼保健院做剖宫产手术。
9月4日，祝燕体内的止血钳已经在司法鉴定机构的监督下取出，目前术后状态良好，正在进一步调查。
止血钳到底是哪次手术遗留的，暂未出来结论。禹州市妇幼保健院表示，从目前祝女士的检查结果来看，并不能断定祝女士腹内的止血钳是在他们医院剖宫产时遗留下的。但无论是哪次手术遗留的，这都是一起严重的医疗事故!
本可以避免的医疗事故
止血钳的遗留，分析原因大致如下：
手术关腹时，检查不仔细，导致了止血钳的遗留；
手术器械清点时疏忽大意，没发现止血钳丢失了一把；
器械封包时出错，但是如果手术时能能严格清点器械，就能够及时发现。
手术中清点纱布、器械等是必须要遵守的规则。
2018年4月21日国家卫生健康委员会发布的《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》中，第10条查对制度和第11条手术安全核查制度均提到医务人员在进行医疗行为时均要进行核对，内容包括患者身份、手术部位、手术方式、器械设备、药物、标本、医疗环境等多项信息。
国家卫健委官网关于手术安全核查制度的印发通知里，手术安全核查表上也明确规定，患者离开手术室前，医务人员需共同确认手术用物清点是否正确。
很显然，导致止血钳遗留的医院，手术中并未严格执行核对制度。
手术安全关乎人命，不能疏忽大意
2年前，震惊社会的“四川女子剖宫引产后因体内遗留纱布死亡”事件中，原因就是遗留在体内的3块小小的纱布。
调查结果显示，这是因为手术医院手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制导致的。这起事件被定性为一级甲等医疗事故，手术医院、医生、护士等人员，都受到了严厉的处罚。
手术中遗留纱布、器械等，其实原因并不复杂，只要医院管理到位、医护人员严格遵守并执行，基本可以避免。
妇产科尤其要注意纱布、器械的遗留
手术纱布、器械等遗留在患者体内的案例不少，妇产科尤其容易出现遗留纱布的案例，可能是因为产后子宫容易出血，而填塞纱布是非常有效的止血方式。
遗留在人体内的纱布对于人体的体内来说是异物，无法排出体外也无法彻底分解，在体内导致感染，影响患者术后恢复。即使暂时没有影响，但是纱布在人体内长期留存，会被体内增生的结缔组织包裹，影响身体健康。
一块小小的纱布，影响就如此之大，遑论比纱布更大、更坚硬的止血钳！
图源网络
看到过一句话，患者腹深似海。意思是患者的肚子打开后可以轻易容纳手术器械、纱布、缝针等用物，所以必须小心谨慎，养成良好的习惯，培养严谨的安全意识，确保进出相同。
否则，一旦出现问题，没人能为患者的健康和生命买单，也没有人能承担加重医患矛盾后果的责任。
本文来源：医学界妇产科频道
本文作者：林远
责任编辑：一川
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