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胰岛素替换风险依然堪忧，控价效果或有限
8月18日，业内流传出一份关于征求《国家组织胰岛素集中带量采购方案 （征求意见稿） 意见的函》 （下简称“征求意见稿”） 。
文件显示，胰岛素带量采购相关工作将于9月启动，按相关程序产生中选结果，2022年初执行，周期为2年。多家媒体已证实了文件的真实性。
这意味着，经过一年的酝酿、研究和沟通，胰岛素国采的靴子终于落地。约250亿人民币的胰岛素市场将迎来变局，影响国内广大糖尿病患者。
然而，集采可能给基层带来替换风险与使用规范的问题，则引起众多临床医生与医药从业者的担忧，集采能达到的控价效果仍然未知。
胰岛素分6组，低价者得，差额中选
自去年7月以来，国家医保局曾多次释放出胰岛素集采的信号，但相关采购规则迟迟未落地。
7月28日下午，国家医疗保障局党组成员、副局长陈金甫主持召开工作座谈会，就胰岛素集中带量采购改革听取有关企业、行业协会的意见建议。
而前段时间发布的《征求意见稿》中，国家医保局价格招采司对胰岛素带量采购的方案进行了具体说明：
此次产品采购范围包括二代和三代胰岛素，分别按速效、基础和预混分为3个组，共6组。
此次胰岛素中选规则仍为“低价者得”，参考化学药品集中采购中选规则，由企业自主报价，同组内公平竞争，原则上采用差额中选的方法，多价中选。但同时考虑不同代际间中选产品价格的协同性等因素，适当调高中选率，推动更多报价更为适宜的企业中选。
在分量规则上，胰岛素与此前集采差别较大。
文件指出，每个分组的中选企业，按报价由低到高分为A、B、C类。分配约定采购量则以“基础量+增量”的模式进行。
为保证供应，当医疗机构选量远超每家企业供应中国市场最大产能的50%时，医疗机构将不再选择该产品，并可继续选择其他中选企业产品。
文件还指出，此次胰岛素集采周期为2年，自中选结果实际执行日起计算。8月征求意见，9月启动相关工作，按相关程序产生中选结果，2022年初执行。
此外，工业和信息化部门将开展胰岛产能监测，保障供应。卫健部门则将指导医疗机构规范胰岛素临床使用，并对产品间替代使用加强指导和监测。
未有一致性评价标准，替代风险几何？
一直以来，集采后药物的安全性和有效性都非常令人关注。
不同于传统仿制药，胰岛素等生物制品由于其成分特殊，无法建立药品一致性评价标准，这给集采质量标准政策制定带来了困难。
此外，胰岛素不同规格和类型的差异很大，起效时间 （长效、中效、短效等） 、注射比和副作用等都有区别。对患者而言，更换其他品牌的药品可能存在替换的成本与风险。
今年1月底，国务院政策例行吹风会上，陈金甫对胰岛素替代安全问题回应称：“生物类似药跟化药的仿制药质量评价方式上有差别，但是它有严格的质量标准，下一步纳入集采毫无疑义。一些地方进行了探索，并且中选产品质量是完全可控的。”
据业内人士分析，陈金甫提到的“地方探索经验”，指的便是武汉。
早在2020年1月，武汉市就作为试点进行胰岛素专项带量采购。武汉集采主要以二、三代胰岛素为主，涉及总采购量达170.57万支。
在2020年7月底的一次内部分享会议上，来自武汉的医保专家刘敏 （化名） 回顾了此轮带量采购的经过。
刘敏在分享会中表示，武汉市胰岛素带量采购运行的三个月里，120多家医院的落地情况很好，没有发生任何药物替换问题或患者投诉。
武汉市中医医院内分泌科的一位医生告诉“医学界”，武汉多数公立医院使用的是进口三代胰岛素，带量采购之后药物品牌没有变化，进入临床的是新产品。“新产品使用情况还可以，低血糖风险相对低些。”
尽管在替换的安全性上，武汉的落地情况较好，但是依然有专家担心胰岛素集采扩围后基层药物替换的风险。
随着分级诊疗的推进，基层将成为慢病管理的主战场，胰岛素的销售重心也逐渐从城市公立医院向基层转移。
据米内网统计，胰岛素在城市公立医院的销售占比已由2015年的56.8%下降到了2019年的43.6%，在县级医院的销售由2015年的30.7%上升到了2019年的39.5%。
2015-2019年，我国公立医疗机构胰岛素及其类似物营销渠道分布
陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才告诉“医学界”，县级医院有可能成为胰岛素使用量的增长极。基层胰岛素市场仍有很大的拓展空间，主要有两个原因：一是糖尿病治疗不够规范，胰岛素使用量远远不足；二是医疗保险门诊统筹政策尚未较好落地实施，给胰岛素门诊的使用带来不利影响。
学术研究同样证明了基层胰岛素使用现状堪忧。有研究表明，70%~80%的基层医生都没有起始和转换胰岛素的能力。
一项由106家社区医疗机构225名医生参与的问卷调查结果显示，64.9%的社区医生不能适时地为2型糖尿病患者起始胰岛素治疗，71.5%未推荐新诊断2型糖尿病患者接受胰岛素强化治疗。
在对上海某区健康管理平台31199例2型糖尿病患者为期一年的数据分析显示，社区胰岛素治疗患者糖化血红蛋白 （HbA1c） 达标率明显低于口服降糖药治疗患者。
有业内人士曾向“医学界”表示，带量采购后，基层医生合理地起始和替换胰岛素将会面临困难。
复旦大学上海医学院副院长、复旦大学附属中山医院副院长朱同玉则认为，胰岛素的临床使用规范和标准非常清晰，替换风险没有那么大。
朱同玉告诉“医学界”，“胰岛素等生物类制剂，需要处方医生严格掌握使用指征。相关部门对替换产品的使用方法进行指导，医生们就会很清楚了。”
武汉试水曾遇砍价阻力，国内药企处劣势
在上述分享会上，刘敏也指出武汉此轮胰岛素带量采购面临的困难。
刘敏称，武汉最初“瞄准”胰岛素是基于多重因素的考量：
胰岛素相较于CAR-T等生物类制品，分子结构更小，生产工艺趋向成熟稳定。国内生产厂家从技术管理和产能等方面，已经可以与跨国公司进行同台竞争。
此外，中国糖尿病患者基数庞大，而胰岛素的使用率仍然偏低，这为带量提供了空间。跨国药企的产品，尤其是第三代胰岛素类似物价格已达到欧盟的2~3倍，有很大的降价空间。
刘敏介绍，武汉临床使用的胰岛素主要分为三代：第一代为动物源胰岛素，占比约2.9%，主要在基层医疗机构使用；第二代为重组人胰岛素，占比约17.1%；第三代为胰岛素类似物，是临床中使用率最高的，占比约80%。
确定集采方向后，武汉市医保局组织内分泌临床专家和药学专家进行了三次论证会，确定药品分组规则、替代方案及不良事件防控预案。
最终，武汉市采用了以“降价幅度定市场份额”的模式。
带量采购的议价规则中规定：“同组同企业产品只有一个规格的，报价低于省级挂网最低价（不包括福建、广东、重庆）5%时，以该产品2018年武汉地区采购量的70%为约定采购量；报价低于10%时，以该产品2018年武汉地区采购量的90%为约定采购量。”
尽管不断强调以降价幅度带量，但武汉市的“灵魂砍价”却没有想象中顺利。
刘敏介绍，在48个品规的胰岛素类制剂中，最终谈判成功36个，与全国最低价相比，最高降幅28.09%，平均降幅4.58%。
刘敏曾分析称，客观因素在于跨国药企的价格管理体系严密，在某一区域做集采降价时，会考虑区域价格对全国市场价格的影响。“跨国药企宁可放弃（中标机会），也不愿意影响药品在全国的定价。”而国内药企定价起步本就较低，再做大幅降价便比较困难。
“此轮带量采购虽然价格降幅不大，但整体价格也达到（目标）了，尤其位于汉中的跨国公司长久以来都没有降价的情况。”刘敏说，“实现组内（产品）可替换性后，进行更大范围的带量采购并形成合理的价格回归是可行的。”
武汉市药械联合采购办公室的工作人员告诉“医学界”，目前武汉胰岛素第一轮带量采购已结束，新一轮将按照国家标准来实施。
如今胰岛素国家集采箭在弦上，市场格局将迎来巨变，对于这一采购改革，你有什么看法呢？
参考文献：
[1]邢小燕,陈琳,史玲,肖雪,祝墡珠.提升基层胰岛素应用能力，推进社区糖尿病规范化管理[J].中华全科医师杂志,2021,20 (07)
[2]国家酝酿胰岛素集中带量采购 龙头股盘中涨停
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本文首发丨医学界智库 本文作者丨史晨瑾 责任编辑丨曹前
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