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一波三折，抽丝剥茧，明星大“侦探”会是你吗？
7月23~24日，第十一届东方痛风论坛暨第四届亚太痛风联盟年会以线上、线下相结合的形式于上海成功举办，大会由青岛大学附属医院—山东省痛风病临床医学中心、同济大学附属第十人民医院内分泌代谢科和中国科学院上海营养与健康研究所承办，并邀请了国内外领域内著名专家学者进行了专题学术报告。在大会首日的高尿酸血症与痛风疑难病例演讲比赛专场中，连云港市第一人民医院风湿免疫科孙占娟医生对《错综复杂的关节炎》的汇报是一大亮点，引起了广泛讨论。该病例有何特殊？一起来看看吧！
患者基本信息
患者杨某，男，68岁，身高170cm，体重70kg，BMI 24.2。反复多关节痛5年余，再发1月。
现病史
患者2015年3月从事农活期间双下肢冷水刺激后出现双膝关节疼痛，局部肿胀，伴双足浮肿，当地查尿酸升高，予降尿酸治疗（具体用药不详），双膝肿痛症状反复发作，时有左右膝关节交替，口服止痛药后可完全缓解。2018年12月患者双膝肿痛，查血清尿酸高达835μmol/L，CRP 188mg/L。
口服“甲泼尼龙8mg bid、非布司他40mg qd”，1月后复查尿酸207μmol/L，CRP正常。患者间断口服药物，关节肿痛仍时有发作，近年多于饮酒及劳累、受凉后发生，累及双膝、双踝及双手多关节，经抗炎镇痛、降尿酸、碱化尿液后症状好转。
2021年3月患者无明显诱因下出现双膝关节、双手掌指关节、双踝疼痛，局部肿胀，双髋关节疼痛，双下肢浮肿，活动受限，遂于郑州大学第一附属医院就诊，查：
HLA-B27（+），ESR 87mm/h 第1h末，CRP 49mg/L，血肌酐123μmol/L；
MRl：双侧骶髂骨及髂骨面异常信号，考虑炎性改变？双侧髋关节少量积液，腰骶部皮下软组织水肿。
关节X片：双手考虑类风湿关节炎改变，左右膝关节退变。
膝关节B超：双膝髌上囊及膝关节腔滑膜炎，双膝骨赘形成，合并退行性改变。
考虑诊断：“类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎？”
给予“强的松2片bid+雷公藤2片bid+来氟米特2片qn+非布司他1片qd+美洛昔康1片qd”，患者诉症状好转不明显，现为求进一步诊治，收住我科。近期患者无发热，无胸闷胸痛，无咳嗽、气喘，无腹痛、腹泻，精神食纳一般，睡眠差，体重无明显变化。
既往史
患高血压5年，最高位155/95mmHg，未予重视，因此未接受药物治疗。
2015年2月因胃穿孔手术治疗。
2018年7月因“腰痛”在当地诊断为“肾结石”，行体外碎石治疗。
2019年行双眼白内障手术。
家族史
儿子患有强直性脊柱炎，余无特殊。
体格检查
神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，HR 88次/分，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。
专科查体
颈椎、腰椎活动正常，双侧4字征可疑，手地距检查欠配合，枕墙距0cm。双髋T（+），活动稍受限，双膝、双踝S（+）T（+），局部皮温稍高，活动受限，双侧第2、3、4 MIP S（+）T（+），右手第2 MIP畸形。
辅助检查
外院（2021年03月20日）：
HLA-B27（+），ESR 87mm/h，CRP 49mg/L，肾功能：肌酐123μmol/L；
MRI：双侧骶髂骨及髂骨面异常信号，考虑炎性改变？双侧髋关节少量积液，腰骶部皮下软组织水肿。
关节X片：双手类风湿关节炎改变，左右膝关节退变。
膝关节B超：双膝髌上囊及膝关节滑膜炎，双膝骨赘退行性改变。
胸部CT：双肺纹理增多，肝脏多发低密度。
我院（2021年4月9日）：
血常规： WBC 9.8x109/L，Hb 93g/L（↓），RBC 3.53x1012/L（↓）；
尿常规、粪常规： 正常；
血生化： 总蛋白53.0g/L（↓），白蛋白31.6g/L（↓），尿素氮9.09mmol/L（↑），血肌酐85.7μmol/L，尿酸277.4μmol/L；
血脂：胆固醇6.61mmol/L（↑），甘油三酯1.8mmol/L（↑）；
血糖： 正常；
肿瘤七项：CA-199 53.40U/ml（↑），铁蛋白23.93ng/ml（↓）；
ESR、CRP、免疫球蛋白及补体：正常；
RF、AKA、anti-CCP、自身免疫抗体谱、ANCA：正常；
2021/04/08常规心电图：正常心电图；
2021/04/09肾脏彩超：双肾体积偏小，皮髓质分界欠清，双肾囊肿；
2021/04/10腹部彩超：肝多发囊肿，胆囊体积缩小，胆囊壁毛糙，胰头无回声囊肿？脾脏未见明显异常；
2021/04/10心脏彩超：主动脉瓣、二三尖瓣少量返流；
初步诊断
关节炎待查：
痛风性关节炎？
类风湿关节炎？
脊柱关节炎？
慢性肾脏病（CKD 2期）
高脂血症
原发性高血压
肝囊肿
肾囊肿
患者病例疑难点梳理
该患者为老年男性，病程5年余。主要临床表现为双膝、双踝、双掌指关节肿痛，双髋关节疼痛。
ESR 87mm/h（↑），CRP 49mg/L（↑）；肾功能、尿酸异常；类风湿三项（-）、双手X片（+）、双膝B超（+）、HLA-B27（+）、骶髂关节MR（+）。
患者目前的主要问题为，无法明确正确诊断究竟为痛风，还是类风湿关节炎，又或者是脊柱关节炎。
痛风？
支持该诊断的依据：诱因、肾结石病史、高尿酸、肾功能异常；
不支持的理由：关节彩超示滑膜炎、X片示类风湿性关节炎表现。
类风湿关节炎？
支持该诊断的依据：ESR、CRP升高，双手X片表现、双膝B超见滑膜炎；
不支持的理由：类风关3项全阴性。
脊柱关节炎？
支持该诊断的依据：家族史、HlA-B27（+）、骶髂关节MR；
不支持的理由：年龄大、无腰背疼痛、关节对称且X片及彩超支持类风湿关节炎表现。
如何下诊断？“复盘”各病诊断标准！
痛风性关节炎
按美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）对痛风性关节炎的诊断标准，以下赋分表达8分以上即可确诊，该病例中的患者评分为9分（图1，见下）。
图1 急性痛风性关节炎的诊断量化赋分表
那么，是否可直接给患者下诊断——痛风性关节炎？让我们接着往下看看其他两个疾病的诊断标准。
类风湿关节炎
根据ACR 2009年修订的分类标准，确诊类风湿关节炎须满足：
1.至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI），同时排除其他疾病引起的关节炎；√（“√”代表本例患者符合该标准，下同）
2.出现典型的常规放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，即可诊断为类风湿关节炎；若不满足则进入类风湿关节炎评分系统，总得分6分以上也可诊断。√
回顾患者资料，患者两条均满足。
脊柱关节炎的分类和诊断——外周型脊柱关节炎
根据ASAS分类标准，符合以下条件可诊断为外周型脊柱关节炎：
对于目前无炎性背痛，仅存在外周症状的患者，出现有关节炎、肌腱端炎或指（趾）炎中任一项时，加上以下任一项脊柱关节炎临床特征：
①葡萄膜炎
②银屑病
③克罗恩病/溃疡性结肠炎
④前驱感染：HLA-B27阳性√
⑤影像学提示骶髂关节炎
或者
加上以下至少2项其他脊柱关节炎临床特征：
①关节炎√
②肌腱端炎
③指（趾）炎
④炎性背痛既往史
⑤脊柱关节炎家族史√
患者又完美契合了诊断标准......这可怎么办？
三个诊断均符合！最终诊断为何？
最终，孙占娟医生所下的诊断为：
痛风（慢性关节炎期）
类风湿关节炎
脊柱关节炎（外周型）可能
CKD 2期
高脂血症
原发性高血压
肝囊肿
肾囊肿
诊断明确后，治疗方案该如何调整？
要对治疗方案有所调整，孙占娟医生想到了应再次回顾痛风、类风湿关节炎与脊柱关节炎的治疗药物，看看能否从中找出什么规律。
图2 痛风、类风湿关节炎与脊柱关节炎的治疗药物选择
从图中可见，无论患者为何种关节炎，NSAIDs药物与TNFi都是正确的治疗选择。但由于患者既往有胃穿孔病史，应谨慎选择NSAIDs药物。那么，能否使用TNFi呢？
多份文献 [1-5] 显示，TNF-α结抗剂对难治性痛风治疗有效，包括不限于：
2004年Tausche：应用Etanercept治疗1例重度痛风患者，获得良好疗效；
2006年Christoph Fiehn等：应用infliximab治疗1名痛风反复发热患者；
2014年Mehta Puja：Etanercept治疗与痛风相关的类固醇耐药RS3PE；
2017年石连杰，徐婧，高辉，等.非布司他联合依那西普治疗难治性痛风一例；
2020年陈燕烽，达展云.生物制剂治疗难治性痛风研究进展。
但不幸的是，该患者还有另一个特殊情况——T-spot试验阳性！因此，生物制剂也不宜使用了。最终，孙占娟医生将患者的药物调整如下：
1.控制关节症状用药：
激素应用时机及剂量：甲泼尼龙4mg bid；
抗炎、镇痛药物选择：艾瑞昔布0.1g bid。
2.改善病情抗风湿药：
传统药物：来氟米特 20mg qn，雷公藤多苷 20mg bid
3.降尿酸用药：非布司他 20mg qd
4.降压调脂药物：厄贝沙坦 150mg qd、阿托伐他汀钙 20mg qn
5.护胃治疗：奥美拉唑肠溶胶囊 20mg qd
图3最终药物调整方案
复查结果与诊治体会
一波三折、跌宕起伏的“狗血剧情”结束后，患者遵循医嘱吃上了药，1个月后复查，患者的关节肿痛明显减轻，ESR、CRP指标恢复正常，尿酸（330μmol/L）、血脂各项指标也达了标，肾功能（血肌酐82.6μmol/L）出现好转。
孙占娟医生总结道，对于不典型发作的慢性关节炎，应积极寻找支持/排除指标，鼓励患者接受MR、双源CT、肌骨超声、关节液晶体检测等检查，以最大程度避免漏诊误诊。
诊断时应评估疾病的流行病学、危险因素，根据患者本身的病史、临床表现、相关合并症等综合诊断。而谈到影响治疗达标的关键因素，孙占娟医生认为一旦明确诊断，能否最大程度达标很大程度上在于患者的依从性，间断用药是治疗效果差的主要原因。但是，这不代表医生能在患者依从性差中完全“免责”，医生应做到合理而不过量地用药，尽量减少药物不良反应，提高患者治疗满意度。
病例报告尾声，孙占娟医生进一步补充道，为患者确诊后，她曾查阅相关文献，北京301曾有对类风湿关节炎合并脊柱关节炎的病例报道，该份病例报道中提及了柳氮磺砒啶的运用，而孙占娟医生则认为磺胺类药物容易形成结晶，该患者肾脏损伤、有肾结石病史，可能给肾脏带来潜在不利影响，因此综合考虑后未使用该种药物。
参考文献：
[1]Tausche AK et al,Ann theum Dis.2004.63.1351-1352.
[2]Christopsh Fiehin et al.Rheumatol int.2006,26:274-276.
[3]Mehta Puja et al.Rheumatology(Oxford.England)2014-10-29.
[4]石连杰,徐婧,高辉,等.中华内分泌代谢杂志,2017,(6).
[5]陈燕烽.达展云,中华风湿病学杂志2020年24卷8期569-572页.
专家简介
孙占娟医师
连云港市第一人民医院风湿免疫科，主治医师，从事风湿免疫专业临床工作十年， 擅长系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、多/皮肌炎、痛风等风湿免疫常见病及疑难危重病的诊疗。
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：晏妮
本文审核：孙占娟 主治医师
责任编辑：卡带
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