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“心衰四级持续180天”才能理赔,华夏重疾险理赔难!

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普外科曾医生 2021-07-31 11:46

健康时报

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急性心力衰竭心功能达4级、呼吸困难、高血压2级极高危……河北保定市36岁的王波(化名)突然罹患重病,不到半个月的时间,一个身体强健的家庭顶梁柱,一下子卧病不起,命悬一线。

“有钱,还有去北京治疗的希望。”然而,王波在华夏人寿保险购买的重疾险,因不满足“心衰四级持续至少180天”,被保险公司拒绝赔付。

让王波感到困惑的是,用了家庭年收入一半买的保险,为何在发生了重大疾病后,保险却失效了?

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年收入3万,买保险花了近2万

王波,今年36岁,是河北保定市高阳县的一名网约车司机,育有两个孩子。由于爱人张莉(化名)没有固定工作,家里的大大小小的开支,基本全靠王波跑网约车维持生计。

2015年8月、9月王波在华夏保险分别买了两份重疾险,将重疾险保额提高到50万元,就是为了万一得了大病,不至于拖累整个家庭。“我们买重疾险就是希望万一生病了,可以自己解决医药费,不想再借朋友的或者社会援助。”张莉告诉记者,全家都在华夏买了保险,家庭年收入3万元左右,每年向华夏保险缴纳近2万元保险金。

之所以买华夏的保险,是因为张莉的姐姐张琪(化名)就是他们保险的经纪人。

张琪告诉记者,“6年前,妹夫和妹妹买的是20万元保额的重疾险,后来考虑到妹夫是家里的顶梁柱,于是又买了一份,保额增加到了50万元,这样一年下来,妹夫一个人就要交保险费1.2万元左右。”

做了多年的保险经纪人,张琪看着妹妹家如今因病举债,十分痛心。

“王波一生病,感觉天都塌了,这个家怎么办?”张莉躲开王波偷偷地告诉记者,现在谁也没告诉他得了什么病,怕他想不开。

今年7月初,王波突然开始咳嗽,最开始以为是感冒,去小诊所开了药,可过了一星期仍然不见好,甚至开始喘不上气,一家人立马意识到病情严重,去当地县医院检查,医生让他马上住院治疗。

谁也没想到,王波的病情发展速度非常快。7月6日入院,7月15日出院,住院9天,经过一系列检查,最终王波被确诊为原发性扩张型心肌病,急性心力衰竭四级。

张莉告诉记者,“出院不是我们病好了,是医生说没有再住下去的必要,这个病当地治不了。”

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段,被称为心脏的“癌症”。北京医院心内科副主任、心导管室主任孙福成向健康时报记者介绍,“扩张型心肌病很多时候早期都发现不了,往往是患者出现呼吸困难、心衰症状去医院检查发现,最后确诊往往都到了晚期。”

如今,回到家的王波终日卧床,说话、呼吸都很困难,每天都有胸闷、咳喘等症状发生,这一家一下子没了经济支柱。

“我们不能在家等死,我们需要钱给他看病,去北京看病,做心脏移植,可能还有生的希望。”张莉哽咽着说,“丈夫还这么年轻,不能放弃,我们买了重疾险,就是想发生重疾的时候能用上。”

北京工商大学经济学院副院长、保险研究中心秘书长宁威介绍,重疾险设计初衷就是,避免人们因致死率高、治疗费用高、康复花费高的疾病而陷入财务困境。

等钱救命,确诊重疾却得不到理赔

让一家人没想到的是,重疾险却无法在确诊后及时赔付。张琪作为王波的保险经纪人,在走理赔程序时,没想到华夏保险的回复是“不满足心衰四级持续180天的条款规定不能得到赔付”,不予立即赔付的理由,让王波一家人难以接受。

根据《华夏常青树重大疾病保险(2015)》合同要求,严重心肌病赔付范围为,“不明原因引起的一类心肌病,包括原发性扩张型心肌病……并且病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭,且有相关住院医疗记录显示,四级心功能衰竭状态必须持续至少180天。”

王波购买的重疾险条款中显示,“四级心功能衰竭状态持续至少一百八十天”。受访者供图

王波已经具有“扩张型心肌病、心衰四级”的确诊诊断证明,但不具备心衰四级持续至少180天的住院医疗记录。张莉无奈地说,“我们住了9天,医生说没有治疗下去的意义了,让我们出院了,一个人怎么可能因心衰4级住院半年之久?”

张琪告诉记者,虽然自己是保险经纪人,但她在此之前,从没注意过有的病种不是确诊即赔,华夏保险在培训时,也没有对此项条款进行过解释和说明。

保险经纪人张琪都不理解保险合同里的条款,更别提妹夫王波一家了。张莉说,“我的文化程度不高,之前也不懂保险,合同有100多页,买保险的时候,没有任何人跟我们说过,具体理赔时的每一项条款。重疾险保几十种病,我们没有预料到自己会患那种病,也不了解每一项疾病背后理赔条款的具体意思。”

“心衰四级,随时可能有猝死风险,还不算重疾吗?如何保证180天,长达半年的心衰四级的证明?这半年间,人可能都不在了。”在王波一家人看来,这样的保险合同条款匪夷所思。

然而,华夏保险理赔相关人员给出的答案却是,如果投保人身故,可以走身故险,也会赔付50万。但如果走重疾险赔付,必须符合重疾险的合同要求,否则不能赔付。

心衰四级持续180天才能理赔,

医生坦言没有遇见过此类要求

如此的保险理赔条款,设定合理吗?

“重疾险的条款设定有一定的医学临床支持,老百姓眼中的重疾与保险公司的重疾,通常有一定出入。”

北京工商大学经济学院副院长宁威认为,对于该案例中设置180天等待期是否合理,关键在于等待期是否对疾病定性起决定性作用,比如一个人发生车祸,出现昏迷,当下看可能是重疾,但经过一段时间的治疗,病情好转了,那理赔时就不属于重疾的范畴,这样的等待期是合理的。但对于一些不可逆的疾病,设置等待期是没有必要的。

记者采访了多位心内科医生,他们表示心衰四级持续180天的医学证明,医院开不了,也不是医学临床所需要的。

“心功能IV级已经是心功能终末期的表现,如果治疗正确,心功能也可以恢复到III级,甚至II级,如果各种应急情况或治疗不当,也可能又到IV级。”北京医院心内科副主任、心导管室主任孙福成告诉记者,心功能衰竭是个动态的过程,并不是持续不变,预后的好坏与多种因素相关。

中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师杨进刚告诉健康时报记者,心衰四级是指患者在安静的休息状态下也会有胸闷、憋气的表现,是比较严重的状态。重疾险是一个保险条款,不是医学术语。至于说心衰四级的患者能够存活多长时间,需要具体问题具体分析,有些人可能在问题纠正后很快恢复,也有些人因病情太重,很快就会去世。

杨进刚表示,医院的诊断证明可以出示“当前为心衰四级”。也许,自第一次发病后存活180天的患者,可证明为心衰四级180天。但这是理论而言,具体到底如何出具证明,没听说过。

据华夏保险网站资料显示,华夏保险成立于2006年12月,是经中国银行保险监督管理委员会批准设立的一家全国性、股份制人寿保险公司,总资产超6000亿元。目前设有24家直属分公司,分支机构合计661家,客户规模1.75亿。曾获中国保险风云榜“优质客户服务保险公司”“年度最具创新力保险公司”等荣誉。

根据《华夏保险2020理赔年报》显示,重疾赔付金额达23.22亿元,居所有赔付类型首位,其中赔付病种最多为恶性肿瘤,王波所患的严重心肌病赔付案例数占比小于0.2%。

一位不愿具名的保险业内人士告诉记者:“在我从事保险期间,获赔率看似客观,但指标实际参考意义不大。据我所知,不符合理赔标准的案件,很多可能都没进入正式理赔流程,也就不会拉低获赔率,所以真实获赔率也许难以估计。”

重疾险条款“陷阱多”,律师直呼看不懂

在健康时报记者调查中发现,重疾险的具体条款,存在“律师看不懂、医生不了解、保险专家无法解释”的现状。

到底什么是“心衰四级持续180天的住院记录证明”?获得哪些文件才可以进行理赔?张琪多次咨询华夏保险理赔人员,但均未得到明确答复。

张琪告诉健康时报记者,华夏理赔负责人只是一直强调没有心衰四级180天,就没办法理赔,具体如何开证明,开具怎样的住院证明,理赔工作人员没有给出具体解释。

北京鑫诺律师事务所高级合伙人展曙光律师认为,从重疾险设计初衷而言,投保人买重疾险就是给自己买一份保障,一旦确定为重疾范畴内就应该给予赔付。“得了重疾,还必须重疾达到180天,我认为这个条款太过分了。对于重疾患者无异于雪上加霜。”

“对于不少重疾病的患者,生存期都达不到半年,重疾险如果因为时间设定,让大部分重疾患者不在理赔范围内,那这样的条款就是不合理的,违反了公平原则。”展曙光进一步解释,在这种情况下,投保人可以走仲裁或者法院起诉等程序,要求保险公司对不合理的条款进行变更。

健康时报记者检索中国裁判文书网发现,2017~2021年的5年间涉及华夏人寿重疾险(华夏常青树重大疾病保险)的民事合同纠纷案件超过70起,大部分是投保人理赔失败将保险公司告上法庭。

其中,华夏理赔拒绝赔付的理由也是五花八门:投保时未如实告知、保险事故距保险合同未超过两年、不符合合同约定的赔偿标准、合同生效90日内患病……这其中大部分案件是华夏保险胜诉,仅有一小部分为投保人胜诉。

比如,在《周运中与华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人寿保险合同纠纷案》(2018豫1321民初3676号)中,周运中购买了华夏重疾险,后因脑梗塞住院7天,出院后他找保险公司理赔,但保险公司拒绝赔付,理由是“不符合合同约定的赔偿标准”。

华夏重疾险合同条款规定可赔付的情况是,“确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞,在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍。”

这一案件结果是投保人胜诉获得理赔,最终法院认为,保险公司制定的格式条款限定脑梗塞范围,也不符合专业意义上的通常理解,诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。健康保险合同生效之后,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

王波重病在床,保险理赔没拿到,却要为了理赔又要去跟保险公司打官司,这一切让张莉身心俱疲,无力应对。

“理赔难、理赔过程繁琐,这也是让许多老百姓不相信商业保险的重要原因。”展曙光说,保险合同条款非常多,即使是律师一条条看,很多时候不同的律师也会产生不同的理解。说实话,重疾险的合同条款埋下了许多“陷阱”,比如条款套着条款,通过简单问题复杂化的方式,让大众搞不清合同表述的真实意图,最终的解释权又在保险公司,这让投保人非常被动,有可能人财两空。

展曙光认为,这种情况投保人也可以向银保监会投诉。据中国银保监会消费者权益保护局发布的《2021年第一季度保险消费投诉情况的通报》显示,华夏人寿疾病保险纠纷投诉量居全国第五位,投诉340件,同比增长269.57%。

健康时报记者查阅发现,中国银保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

在张莉心中,“重疾险赔付的50万是救命钱,只有拿到这笔赔付款,王波才可以去北京看病,才有最后生的希望。”

本文原发2021-07-30 健康时报 《 “心衰四级持续 180 天”才能理赔, 华夏重疾险理赔难》

本文编辑:田茹、乔靖芳、张萌 审稿主任:杨小明

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