2021年3月22日14点35分左右，山东龙祥新材料科技有限公司橡胶制品车间造料班发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡。
事故发生后，当地县委、县政府高度重视，迅速作出安排部署。2021年3月23日，县政府根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规，成立了由县应急局、总工会、公安局、人社局、工信局、经济开发区管委会等组成的事故调查组，邀请县纪委监委、县人民检察院派人参加，同时聘请相关专家，依法依规开展了事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、检验检测、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，查清了有关单位存在的问题，提出了对有关事故单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将具体情况报告如下：
一、事故单位基本情况
山东龙祥新材料科技有限公司始建于1988年，位于德州市某县城振华街南运河路东，法定代表人：韩某，公司占地面积12万平方米，现有职工370人，可年产桥梁支座15万台，伸缩缝装置20万米，止水带600万米，防水板400万平方米，盾构管片密封材料20万环，人防设备36000套。经营范围：铁路桥梁盆式支座、铁路桥梁钢支座、铁路桥梁球型支座、城市轨道交通桥梁球型钢支座、公路桥梁盆式支座、桥梁球型支座、公路桥梁板式橡胶支座、铁路混凝土梁配件、铁路混凝土桥梁梁端防水装置、建筑摩擦摆隔震支座、乘用车用橡塑密封条、人民防空工程复合材料（玻璃纤维增强塑料）防护密闭门、密闭门、人民防空工程防护设备、止水带、盾构法隧道管片用橡胶密封垫、片材、通风设备及配件的研发、生产、销售、安装；以及以上产品的进出口业务；普通货物道路运输。
山东龙祥新材料科技有限公司橡胶制品车间密炼工序主要由密炼机、链式提升机、开炼机组成，岗位设有5名操作工，常白班八小时工作制，配料工1人，密炼机操作1人，压料操作2人（徐某、付某）、出料1人，其中1人徐某同时负责提升机操作。密炼好的胶料经下顶栓漏至停在密炼机下方的提升机漏斗，开启提升机上升按钮，链式提升机将胶料运至开炼机上方进行下一步压料，然后按下降按钮返回密炼机往返。
密炼机下方提升机由机架、料斗、提升装置、电气控制系统四部分组成，主要用途是对胶料进行提升输送，即将胶料从密炼机运送至开炼机，该设备的安全使用说明中明确表明：确保运动部位无人员停靠，且该设备四周应设置必要的防护措施或隔离措施及安全警示标识。
二、事故发生经过及应急救援情况
1、事故发生经过
2021年3月22日14：35分左右，山东龙祥新材料科技有限公司橡胶制品车间造料班员工徐某与其同岗职工付某共两人在一楼设备西侧操作间内操作开炼机进行压料（其中徐某位于岗位北侧，付某位于岗位南侧），徐某发现密料机下顶栓漏出胶料，徐某按动链式提升机（斜坡式）料斗下降按钮后，由北侧岗位经同岗工友付某身后向南走出操作间，经设备南侧通道至密炼机下方，徐某趴在提升机轨道（斜坡式）上方，弯腰徒手捡拾掉落的胶料时，与下行的提升机料斗发生挤压，徐某被挤压在密炼机水泥基础与料斗中间。设备运行噪声大，付某压完料，等待徐某拽料时，发现徐某没过来拽料，付某一偏头发现徐某被挤在设备中，后送当地县中医院抢救无效，因挤压伤致死亡。
2.事故救援过程
付某发现徐某被挤后，随即去拽徐某，发现拽不动，跑至东侧操作平台摁了停止按钮，设备没有反应，于是呼叫其他工友，前来救援，因设备的过载保护致使设备断电，电工合闸后，启动设备往上运行，救出受伤人员徐某。14：40左右现场人员王某上报公司负责人，同时拨打120急救电话，救护车将受伤的徐某送往当地县中医院救治，经抢救无效，于当日15：00死亡。
15：35左右，山东龙祥新材料科技有限公司分管负责人姜某将事故发生情况上报经济开发区管委会，管委会负责人随后报告县应急管理局，15：50分左右，经济开发区和应急管理局安排人员到现场参与救援，了解事故情况，随后县应急局按照上报程序分别向县委办公室、县政府办公室、市应急局、省应急指挥中心报告了事故情况。
3.事故发生后，当地经济开发区管委会、工信局、应急管理局分别下发通知，要求山东龙祥新材料科技有限公司立即停产停业整顿，同时聘请安全生产方面的专家，对公司开展全方位的安全隐患排查治理，消除事故隐患，防范事故的发生。
三、事故人员伤亡和经济损失情况
事故造成1人死亡。死者徐某，男，48岁，德州某城镇东肖河村人，山东龙祥新材料科技有限公司员工，在事故中死亡。事故造成直接经济损失折合人民币约160万元。
四、事故发生的原因及性质
经对现场勘查、对现场作业人员询问，通过充分讨论，认为发生事故的原因如下：
（一）直接原因
1.员工违章操作。橡胶制品车间造料班员工徐某在此次事故中，违反操作规程，未按照操作规程使用铁钩捡拾密炼机的漏料，而是在密炼机正常向下运行的过程中，违规趴在提升机轨道（斜坡式）上方，徒手捡拾掉落的胶料时，被下行的提升机料斗挤压，徐某被挤压在密炼机水泥基础与料斗中间，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1.山东龙祥新材料科技有限公司落实安全生产主体责任不力。（1）安全教育培训工作不到位，员工意识不强。橡胶制品车间造料班员工徐某长期存在违章作业，公司没有及时发现并采取有效措施制止这种行为；（2）安全检查和隐患排查工作不到位，没有做到全面检查，造料班链式提升机部位缺少防护设施和安全警示标志，公司级、车间级、班组级虽然开展安全检查工作，但没有发现该处存在的安全隐患，未能及时消除安全隐患；（3）未能规范提取安全生产费用，没有根据实际情况制定安全生产费用的使用规划，没有有计划的购置、维护、保养有关安全生产的设施设备；（4）应急预案演练不到位，该公司没有根据实际情况组织机械伤害方面的预案演练，没有起到提高员工应急处置的能力；（5）双重预防体系运行不到位。
2.当地经济开发区管委会落实属地安全生产监管责任不到位。山东龙祥新材料科技有限公司位于该县经济开发区管辖范围内，属于规模以上的机械加工企业，从业人员数量较多，开发区管委会没能督促该公司有效落实企业主体责任，没有督促企业认真开展“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）安全生产教育培训和安全生产检查工作。
3.当地工业和信息化局落实行业安全生产监管责任不到位。当地工业和信息化局作为工业行业的管理部门，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，未能有效督促企业落实安全生产主体责任，特别是在安全生产“大排查、大整治”专项行动中，没有督促企业认真开展“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）安全生产教育培训和安全生产检查工作。
4.当地应急管理局落实安全监管责任不到位。当地应急管理局作为安全监管部门，未能有效督促企业落实安全生产主体责任，特别是没有认真督促企业有效开展安全生产教育培训和隐患排查工作。
（三）事故性质
经调查认定，山东龙祥新材料科技有限公司“3.22”一般机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及事故责任者的处理建议
（一）对责任人认定及处理建议
1.徐某，男，48岁，群众，德州某城镇东肖河村人，2009年6月以来，一直在橡胶制品车间造料班工作。在此次事故中，徐某违反操作规程，未按照操作规程使用铁钩捡拾密炼机的漏料，致使发生机械伤害事故，对该事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.韩某，女，47岁，群众，山东龙祥新材料科技有限公司法人代表，负责公司全面工作。作为公司安全生产第一责任人，对公司相关部门人员落实安全生产责任制、安全生产教育培训、事故隐患排查治理等工作疏于管理，对该事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由当地应急管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款。
3.姜某，男，49岁，中共党员，山东龙祥新材料科技有限公司副总经理，负责生产技术质量、后勤保障、安全生产管理等工作。未组织有关部门抓好安全教育培训和隐患排查治理的跟踪落实工作，不能及时排除员工的“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）行为，对该事故的发生负有重要责任。由纪委监委运用第一种形态处理，同时建议由山东龙祥新材料科技有限公司按照公司相关规定进行处理。
4.王某博，男，32岁，群众，山东龙祥新材料科技有限公司综合管理部部长，负责督促该公司安全专员开展安全生产管理工作。未有效督促该公司安全专员抓好安全教育培训和隐患排查治理的跟踪落实工作，不能及时发现并纠正员工的“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）行为，对该事故的发生负有重要责任。建议由山东龙祥新材料科技有限公司按照公司相关规定进行处理。
5.王某阳，男，23岁，群众，山东龙祥新材料科技有限公司安全专员，负责安全生产管理工作。未能切实抓好教育培训和隐患排查的跟踪落实工作，未及时排除员工的“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）行为，对该事故的发生负有重要责任。建议由山东龙祥新材料科技有限公司按照公司相关规定进行处理。
6.柏某，男，43岁，中共党员，山东龙祥新材料科技有限公司橡胶制品车间主任，负责该车间生产工作。按照管生产必须管安全的原则，对该车间的安全生产工作负主要责任，未有效开展隐患排查工作，未及时制止员工的“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）行为，对该事故的发生负有重要责任。由纪委监委给予党纪处分，同时建议由山东龙祥新材料科技有限公司按照公司相关规定进行处理。
7.张某，男，42岁，群众，山东龙祥新材料科技有限公司橡胶制品车间造料班班长，负责该班生产工作。按照管生产必须管安全的原则，对造料班的安全生产工作负主要责任，未认真开展隐患排查工作，未采取有效措施制止员工的“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）行为，对该事故的发生负有重要责任。建议由山东龙祥新材料科技有限公司按照公司相关规定进行处理。
（二）对责任单位处理建议
1.山东龙祥新材料科技有限公司。未全面落实安全生产主体责任，未有效开展安全生产教育培训工作，未能全面全厂开展安全检查和隐患排查工作，因没有及时制止员工的违章作业，导致了机械伤害事故发生，对该事故的发生负有主要责任，责成县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对山东龙祥新材料科技有限公司处人民币30万元的罚款。
2.当地经济开发区管委会。落实属地安全生产监管责任不到位，对该事故的发生负有重要责任。建议责令当地经济开发区管委会向当地县委县政府作出书面检查，县人民政府给予通报批评。
3.当地县工业和信息化局。落实行业监管责任不到位，未能督促企业有效落实企业安全生产主体责任，对该事故的发生负有重要责任。建议责令该县工业和信息化局向县委县政府作出书面检查，县人民政府给予通报批评。
4.当地应急管理局。落实安全生产监管责任不到位，未能督促企业有效落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有重要责任。建议责令当地应急管理局向县委县政府作出书面检查，县人民政府给予通报批评。
六、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：
（一）提高政治站位，克服松懈思想。山东龙祥新材料科技有限公司“3.22”一般机械伤害死亡事故充分暴露出部分企业对当前安全生产形势认识不到位，思想松懈麻痹，安全管理有漏洞，主体责任落实缺位，各镇（街区）和安委会各成员单位要深刻汲取事故教训，认真贯彻落实市委、市政府、县委、县政府领导批示精神，坚决克服厌战情绪和麻痹松懈思想，时刻绷紧安全生产这根弦，采取更加积极主动、扎实有效的措施，加快推进企业安全生产主体责任落实，切实抓好安全生产监管和事故防范，坚决防止事故反弹。
（二）落实责任，强化管理。各镇（街区）、各行业主管部门要把督促企业开展隐患排查治理和全员安全教育培训摆上更加突出位置，定期开展问题隐患排查治理和安全教育培训督导检查，从严从实抓好工作落实。
（三）涉事企业整改措施。涉事企业应持续认真排查，集中整改各层面存在的安全隐患。认真学习安全生产法律法规，建立健全各项安全生产管理制度、操作规程等管理制度，建立健全“横向到边、纵向到底”的安全生产责任体系，深层次排查分析，全面总结吸取事故教训，坚决避免类似事故的发生。
（四）吸取教训，举一反三。在全县范围开展同类场所安全生产大检查，排查并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。
据消息： 山东龙祥新材料科技有 限公司 “3.22”一般机械伤害死亡事故调查组，对人名、地名有调整。
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