王艳梅 | 楚雄州人民医院检验科主管检验师
甘娜 | 楚雄州人民医院检验科检验师
王光彦 | 楚雄州人民医院副主任医师
前 言
患者因近半月来出现无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴发热，测量体温最高42℃，以“肺部感染”收治入院，患者有类风湿关节炎，长期使用激素，入院后随即血糖明显升高且尿糖升高、尿酮阳性，考虑类固醇激素所致糖尿病，入院前检查未明确病原体，给予派拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染，给止咳化痰、补液退热等治疗3天，患者仍有间断发热，通过痰培养、灌洗液及气管镜下深部痰培养及涂片检查最终诊断为诺卡菌氏肺炎，予以亚胺培南西司他丁钠同时加用复方磺胺甲噁唑联合治疗，治疗后病情稳定，最终好转出院。
诺卡菌在自然界分布广泛,多为腐生寄生菌，是一种机会致病菌，与人类疾病关系最大的是星形诺卡菌和巴西诺卡菌，多为外源性感染。可引起原发性化脓性肺部感染，可出现类似肺结核的症状。肺部病灶可向其他组织器官扩散，形成皮下脓肿、多发性管、脑脓肿、腹膜炎等。
在患者的脓液标本或者痰液等标本中找到硫粒，加做改良抗酸染色，若为弱阳性，疑似诺卡菌感染[1]。肺诺卡菌病影像学检查和临床表现均无特异性，磺胺类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、利奈唑胺等多种抗菌药物对该病可能有效。[2]
案例经过
1、病史：
患者近半月来无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳大量黄色粘稠痰，无痰中带血，伴发热，测量体温最高42℃，多为夜间发热，有出汗，清晨体温可降至正常，患者曾间断至当地卫生院输注“青霉素、头孢菌素”等抗感染治疗4天，症状无缓解，为进一步治疗，今日转我院就诊，门诊以“肺部感染”收住。既往有“类风湿关节炎”病史，长期使用激素，患有类固醇激素所致糖尿病，低蛋白血症。
2、入院查体：
T 36.8℃ P 106次/分R23 次/分BP 117/90mmHg，SPO295%，一般情况欠佳，神志清楚，对答切题。口唇无紫绀。球结膜无充血。咽无充血。浅表淋巴结无肿大。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界无扩大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，脾未触及肿大，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
3、影像学检查：
肺部CT：双肺肺炎；右肺中叶、左肺上叶舌段少许支气管扩张；双侧少量胸腔积液；心包腔少量积液。
支气管镜检：双侧支气管慢性炎症。
4、实验室检查：
5、入院诊断：
（1）双肺病变待查：肺部感染（2）发热原因待查：感染性发热？（3）类风湿关节炎（4）轻度脂肪肝
6、诊疗过程：
患者入院CRP、PCT升高，伴高热，考虑感染性发热、肺部感染，患者有类风湿关节炎病史，并长期使用激素，院外已使用拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗效果不佳，入院改用亚胺培南西司他丁钠针加强抗感染治疗。
患者有类风湿关节炎病史，并长期使用激素，送检痰培养，痰涂片革兰染色查见G+丝状杆菌（图1）；行支气管镜检送检灌洗液及气管镜下深部痰痰涂片均查见G+丝状杆菌（图2），弱抗酸阳性（图3），灌洗液标本经48h培养后颗粒状白色菌落（图4），涂片革兰染色呈G+丝状杆菌，抗酸阴性，弱抗酸阳性（图5），经质谱仪鉴定为：圣乔治诺卡氏菌（图6）。
图1 患者痰涂片查见G+丝状杆菌
图2 患者灌洗液涂片查见G+丝状杆菌
图3 患者支气管镜下深部痰弱抗酸染色阳性
图4 患者支气管灌洗液培养48h结果
图5 纯培养菌落弱抗酸染色结果
图6 质谱仪鉴定结果
临床诊断患者患诺卡菌氏肺炎，肺结核不考虑，继续使用亚胺培南西司他丁钠抗感染，同时加用方磺胺甲噁唑联合治疗，复查CT病灶较前有所吸收，临床症状好转，感染指标下降至基本正常，病情稳定。
案例分析
（1）检验部分：
该病例痰及灌洗液涂片均查到典型革兰阳性丝状菌，抗酸染色阴性，弱抗酸染色阳性，痰培养及灌洗液培养48小时血平板及巧克力平板均见白色细小干燥菌落，质谱鉴定为圣乔治诺卡氏菌。病原学检查提供了明确诊断依据。
（2）临床部分：
本例患者长期服用激素，免疫功能受抑制，是患者感染此菌的的主要因素，诺卡菌在自然界中广泛分布，多为非致病菌，主要通过呼吸道或创口侵入机体可引起原发性化脓性肺部感染，可出现类似结核的症状。肺部病灶可向其他组织器官扩散，诺卡菌引起的肺部感染影像学表现不具明显特异性，易被误诊为肺结核，肺真菌病，实验室涂片及培养多次检出该菌提供了明确诊断依据。
知识拓展
诺卡氏菌是革兰染色阳性、需氧性丝状细菌，其形态与以色列放线菌相似，但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀，抗酸染色阳性，菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒。
诺卡菌寄生于土壤和腐物中。经呼吸道或皮肤伤口侵入人体，引起局部感染，并可经血循环播散到脑、肾、脾等器官。严格需氧，可在普通琼脂上室温或35℃缓慢生长，初代分离常需孵育1周。分枝杆菌抗酸性强，盐酸酒精不易脱色。而诺卡菌盐酸酒精易脱色。放线菌抗酸及弱抗酸阴性。
参考文献
［1］周庭银.临床微生物学诊断与图解[M].4版.上海:上海科学技术出版社，2017.
［2］罗玉玲.刘升明.肺诺卡菌病3例[J].中国感染与化疗杂志，2019，19(1):92-95
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼