精神病的诊断，可能是最为神秘、也最受争议的现代医学技术之一了。福柯有一个说法是经常被引用的，他认为现代人用理性规训疯癫，试图消除一切不合理、不理性、无法理解的东西。这当然不是现代精神病诊断的全部基础。
戴维·罗森汉（David Rosenhan）。他的研究改变了人们对于精神病诊断的看法，也促使美国精神病学协会修改了《精神疾病诊断与统计手册》。
在20世纪心理学史上，有一个影响极为深远的实验——“罗森汉实验”。这一实验基于参与式研究，颠覆性地质疑了现代精神病诊断。如今已经作古的罗森汉（David Rosenhan），曾是斯坦福大学心理学教授，他在20世纪60、70年代为了验证医护人员的诊断是否正确，和其他7名正常人（5男3女）伪装成精神疾病患者，在12家不同地区、不同资质的医院参与实验，最终被“成功”诊断为精神病人。他的实验由此引发了人们关于现代精神病诊断能力的质疑。究竟什么是正常或精神病人，即便是训练有素的医护人员或精神病学家都不可能提供一个绝对答案，在有的情况下，甚至连“相对答案”也难以正确地给出。
罗森汉随后完成了论文《精神病院里的正常人》（On Being Sane In Insane Places），并刊登在《科学》杂志上，所使用的部分材料来自此次实验。如果回到当时的历史中，“罗森汉实验”也有一个背景是，德国、美国等国家长期受（二战前、二战后初期）优生运动主张的影响，扩大了精神病诊断范围，导致诊断泛滥，住在精神病院的人达数十万人。其中德国在处于纳粹主政时期还有20余万人被处决。
电影《飞越疯人院》（1975）剧照。
在差不多半个世纪后，美国记者卡哈兰（Susannah Cahalan）因为被误诊为精神病人，对精神病诊断历史产生了兴趣，尤其是注意到了“罗森汉实验”，而在展开材料（包括来自罗森汉家人的材料）收集后却遗憾地发现，罗森汉为了实验结果实际上伪造了部分材料，有的志愿者甚至“查无此人”。卡哈兰非常困惑，“他这么做是为了改善境遇，还是只是在利用自己的有利条件？”然而，罗森汉又确实向世人揭示了一个重要的事实，改变人们对现代精神病诊断的迷思。最终，卡哈兰还是引用《飞越疯人院》中的一句话：“即使没有发生过，那也是事实。”因为罗森汉描述的其实一直在发生。
卡哈兰将这一切写入新书《The Great Pretender》（意为“伟大的伪装者”），国内的中文版主标题翻译则使用了罗森汉当初的论文题目《精神病院里的正常人》。
下文经中信出版社授权节选自《精神病院里的正常人》第三章，这部分内容为作者卡哈兰对罗森汉实验前精神病诊断所作的一种通识梳理、解读。理解了这一段历史才可能理解存在缺陷的罗森汉实验为什么有颠覆性的影响。摘编有删节，大小标题由摘编者所取。
原文作者 | [美]苏珊娜·卡哈兰
摘编 | 罗东
《精神病院里的正常人》，[美]苏珊娜·卡哈兰 著，赵晓瑞 译，中信出版集团，2021年8月。（点击书封可购买）
1
从与恶魔做交易到“精神病学”
有史料记载以来，人类就一直受到精神疾病的困扰，但长期以来，我们对其产生的原因却知之甚少。
电影《复仇之日》（1943）剧照。
历史上对精神疾病做出的解释主要围绕三个要素展开，即精神（灵魂）、大脑和环境。第一种观点认为，这是一种超自然现象，是神灵或魔鬼操纵的直接结果。不过，根据公元前5000年出土的头盖骨，我们知道，对其最古老的治疗方式之一是在颅骨上钻孔，释放人们认为藏在里面的恶魔。这种做法被称为“钻环术”。另一种消除内心恶魔的办法是拿孩子或动物来祭祀，与恶魔做交易。早期的印度教徒认为，癫痫就是恶魔加罗希在作怪，“加罗希”的字面意思是指“抓你之人”。古希腊人认为，人们发疯是因为众神发怒或报复，这种看法也被犹太教和基督教所接受。失去信仰或变得自傲不凡，“上帝就会用疯病来惩罚你”。这是《旧约全书》中对教徒的警告。在《但以理书》中，上帝惩罚巴比伦王尼布甲尼撒（“他要让趾高气扬之人变得卑微”），让他失去理智，把他变成了一个语无伦次的野兽，剥夺了他作为人类才有的理性思考能力。驱魔、仪式性的折磨，甚至绑在火刑柱上焚烧，这些都是驱赶精神病患者内心魔鬼的方法。那些自杀未遂者被认为受到了恶魔的挑唆，会被游街示众，处以绞刑。
启蒙时代的思想家摈弃了恶魔附身说，认为精神病是非理性的表现，是理智出现问题而产生的一个副作用。勒内·笛卡儿认为，精神（灵魂）是非物质的，从根本上来说是理性的，与我们身体的物质存在截然不同。罗伊·波特曾在《疯狂简史》一书中写道，这种思考明显带有宗教性质，但这种二分法至少让发疯成了“哲学和医学研究中明确合法的研究对象”。
1808年德国医生约翰·克里斯蒂安·赖尔创造了一个词，这类研究才有了命名——“精神病学”。这门新的医学专业（赖尔曾说，这个专业只会吸引那些思想最超前的从业者）将会治疗精神和大脑、身体和灵魂等方面的疾病，也就是现在所说的“整体疗法”。赖尔曾写道：“我们永远无法找到纯粹的精神性疾病以及纯粹的化学或机械疾病。它们只是整体的一部分。”他当时提出的原则对今天依然有用。比如：“从精神疾病是普遍存在的”，“我们应该用人道的方式对待他人”，“从业者应该是精神医师，而不是哲学家或神学家”。
赖尔提出的精神病学理念并没有阻止很多医生放弃继续探索“精神病病灶”。他们想知道：精神病产生的原因到底是什么？只有一方面还是多方面的原因？会不会是受到了环境的影响？还是只和我们头骨中的器官有关系？异化者（精神病学家）开始把身体当成治疗的对象，希望精神病能被分离出来针对性地治疗，由此创立了一些十分恐怖的治疗方式，比如旋转椅（发明者是查尔斯·达尔文的祖父伊拉斯谟斯·达尔文）会让患者头晕目眩、呕吐不止，甚至陷入昏迷。还有“惊澡”，即地板突然下沉，把患者扔进冷水中，把精神病“惊出人体”。尽管这些做法十分残忍，但也算是一种进步，至少我们不再把病因归结为魔鬼了。
《精神病院里的正常人》原版（Grand Central Publishing出版社，2019年）书封。
2
来自梅毒研究的突破
本杰明·拉什是一位早期的精神病学家，曾签署过《独立宣言》。他认为，精神病的病灶就在大脑的血管里。为此，他想象出了一些疯狂的治疗方法，包括“镇静椅”（这是史上最虚假的广告宣传），这是一种让人失去感觉的恐怖装置，病人被绑在椅子上，头上方放着一个木盒子，用来减少刺激、限制活动、减少大脑供血。由于病人被绑数月之久，他们最后不得不调整椅子，在座位上钻一个大孔作为马桶来用。精神病人不只是被人们忽略了，他们还被折磨和虐待。精神病被看作异类，他们自然会成为被公然虐待的对象。
电影《飞越疯人院》（1975）剧照。
显微镜的发明让人们可以从细胞层面详细勾勒出大脑和神经系统的轮廓。1874年，德国内科医生卡尔·韦尼克明确指出，大脑中的某个区域一旦受到破坏，就会让人失去理解话语的能力，这种症状也被称为“韦尼克失语症”。1901年，爱罗斯·阿尔茨海默博士在法兰克福治疗了一位患有严重精神病和老年痴呆的51岁老妇人。1906年，这位老妇人病逝之后，阿尔茨海默打开了她的头骨，发现原来她的疾病是斑块沉积所致。病变血小板看上去就像成串的松软奶酪，互相交织，杂乱不堪。但是，我们能据此认为，她的精神病只是由斑块沉积这一个原因造成的吗?
最大的突破来自对梅毒的研究。梅毒是大约公元1400年出现的一种疾病，现在已经被人忘记（尽管时而会再次出现在公众视野）。西方历史文化名人中疑似患有梅毒的大有人在，比如文森特·凡高、奥斯卡·王尔德、弗里德里希·尼采、亨利八世、列夫·托尔斯泰、斯科特·乔普林、亚伯拉罕·林肯、路德维希·凡·贝多芬、阿尔·卡彭。
中世纪后期出现了大量有关“最具毁灭性的疾病”的案例，医生称该病为“精神错乱性全身麻痹症”。据估计，这群注定病死的病人占了20世纪初期所有男性精神病人的20%。这些病人踉踉跄跄走进医院，躁动不安，身体无法保持平衡。有些人幻想发大财，把所有的积蓄都花在了购买礼帽等荒唐的事情上。他们说起话来口齿不清、吞吞吐吐。数月或数年之后，他们会日渐消瘦，失去个性、记忆以及说话和行走的能力，最后被隔离，关在精神病院直到死亡。存在的病人病历显示：这些病人很多都在早期染上了梅毒。那么，这种主要通过性传播的疾病难道就是精神病的潜在病因吗？
后来两位研究人员对患有精神错乱性全身麻痹症的病人的大脑进行了解剖，发现了一种螺旋形的病菌，也就是梅毒螺旋体，他们这才找到了这个问题的答案。很显然，梅毒蛰伏多年，后来侵入大脑，引发多种症状，也就是现在所说的三期梅毒。（梅毒也被称为“大天花”、“重大顽疾”、“女性疾病”、“最佳模仿者”和“伪装大师”，它是超级伪装性疾病的一种，看似很多其他疾病，包括精神错乱。）正如当代心理学家克里斯·弗里思所说，这是“一种剥洋葱式的诊断”。我们对我们一般归为“精神错乱”的疾病进行剥析，找到其生理成因。这意味着如果我们能较早发现原因，最终肯定能将其治愈。（虽然病因不同，但梅毒的症状与我得的自身免疫性脑炎有很多相似之处。我猜这足以让自身免疫性脑炎成为我们这一代的“梅毒”，但这是不是一种“荣幸”还值得怀疑。）
我们对心智科学了解得越多，神经科学和精神病学之间的界限就越来越模糊。在20世纪，神经科学从医学中分离，成为一个独立的学科，声称“专门从事神经系统的器质性疾病研究”，比如中风、多发性硬化、帕金森病等。与此同时，精神病学家还研究了一些“无法由实验科学成功确诊的疾病”，比如精神分裂症、抑郁症和焦虑症等。一旦生物科学取得突破，部分疾病就会从精神病学转移到其他医学学科进一步研究治疗。神经学家的工作就是发现大脑受到的伤害对身体功能有多大的影响，而精神病学家的工作主要是了解大脑如何产生情绪、动机和自我。尽管这两个领域有很大的重叠，但两者并未合一，这种区分代表了身心二元对立的思想，而且一直持续至今。
很显然，梅毒和阿尔茨海默病并不是精神病的唯二病因。
精神病院题材纪录片《囚》（2017）画面。
3
发明诊疗语言
要想找到其他病因和根治方法（如果能找到的话），精神病学家还需要发明一种诊疗语言，以协助划分不同类型（希望借此分清各种不同的病因）的精神疾病。
德国精神病学家埃米尔·克雷珀林从19世纪晚期一直致力于解决这个问题。你可能从未听说过他，但他的专著对今天精神病学的影响远远大于与他同年出生的著名德国心理学家西格蒙德·弗洛伊德。克雷珀林出生于1856年，他的父亲是一位居无定所的演员、演唱家。或许是受到异教徒父亲的影响，他把自己的一生都奉献给了精神病学研究，对精神疾病类型进行了整理和归纳。他提出的疾病分类或诊断体系促使一个新的领域开始萌芽，后来他将其成果写成了一本书《精神疾病诊断与统计手册》（DSM），这本书今天依然被奉为精神病学的《圣经》。克雷珀林研究了成千上万的案例，对其进行了进一步分类，把曾经的“疯狂”做了明确的区分，并详细列出了每种精神疾病的各种症状。
他对医学术语“早发性痴呆”的描述达到了登峰造极的程度。在1893年的一本教科书《精神病学》（Psychiatrie）里，克雷珀林将“早发性痴呆”定义为永久性痴呆的早期症状，是一种基于生理病变的疾病，会导致精神病，病情会逐渐恶化，治愈的希望较为渺茫，最终会导致“无法治疗的永久性残疾”。
克雷珀林把“早发性痴呆患者”和“躁狂抑郁性精神病患者”进行了区分。“躁狂抑郁性精神病”是一种情绪和心境的疾病，包括抑郁和躁狂等，长期预后较好。这种区分方法如今也被用来区分精神分裂症（和它的组成部分）和双相情感障碍（和它的组成部分）。1908年，也就是克雷珀林向公众呈现“早发性痴呆”诊断定义将近20年之后，瑞士精神病学家保罗·欧根·布洛伊勒（PaulEugenBleuler）对新术语“精神分裂症”进行了测试。这个术语的字面意思是“精神的分裂”，长期以来，这一定义给人们造成了困惑。后来，精神病学家库尔特·施奈德进一步将“精神分裂症”定义为一系列“首要症状”，其中包括幻听、妄想和思维被广播。
现在，精神病学家终于能预测病程和结果了。最重要的是，他们能为病人的痛苦进行命名。我个人认为，即使还没有找到治疗的方法，这也是医生能做出的最重要的贡献之一，但精神分裂症产生的原因至今依然是个谜。
4
优生运动严重误导精神病诊断
医生开始对“精神错乱的”人采用各种切除疗法。他们根据不成熟的精神病基因起源理论，切除了活人的甲状腺、女人的卵巢、男人的精囊。新泽西州特伦顿州立医院院长美国精神病学家亨利·科顿曾提出精神病“病灶感染理论”。该理论认为，细菌感染产生的毒副作用转移到了大脑，造成了精神病。
从理论上来说，这个想法本身并不糟糕（有些精神病就是由感染引起的），但科顿的治疗方法却让人产生了莫名的恐惧。为了减少感染概率，他开始拔牙。如果拔牙不起作用，他就切除扁桃体、结肠和脾脏，这常常造成病人终身残疾或死亡。但他每回都能逍遥法外，因为他的病人既没有资源也没有社会资本来阻止他这么做。
临床医生和研究人员也欣然支持日渐高涨的优生运动。优生运动主张，精神病是一种可遗传因素，会通过劣等基因遗传给下一代。他们开始思考：为何不通过断绝患者的生育能力来阻止不良遗传基因的传播呢？于是在1907年到1937年之间，美国有32个州通过了《强制绝育法》。纳粹德国也效仿美国，采用了有科学支持的残忍做法，在1934和1939年之间，大约有30万德国精神病患者失去了生育能力（最常见的诊断是“智力低下”，紧随其后的是“精神分裂症”和“癫痫”）。在此之后，纳粹变本加厉，开始消灭“没有价值的生命”。在第二次世界大战结束时，在德国有20多万精神病人被处决。
战争结束后，当纳粹德国令人发指的残忍暴行传到美国时，美国各界震惊了，重新评估精神病学以及探究精神病产生的生理原因似乎已经过了最佳时机。尤其是在1955年，精神病院的病人已超过50多万，达到了历史最高水平。
电影《蝙蝠侠：黑暗骑士》（2008）剧中的“小丑”剧照。
5
精神分析法的决定性崛起
那也是一个怪事云集的时代。就在克雷珀林科普早发性痴呆知识的那一年，弗洛伊德提出了治疗心灵疾病的新理论，也就是精神分析疗法。在精神病院的精神病医生忙于寻找生理原因之时，另一群医生和精神病学家却没有从身体上找原因，他们采用的研究方式截然不同于前者。精神病院之外的精神病学研究与精神病院之内的研究没有多少相同之处。精神病院之外的研究者认为，心灵才是所有精神痛苦的根源，大脑的灰白质并不是精神痛苦的根源。对像我这样一个已经习惯了说“神经介质、多巴胺通路、NMDA受体（CN—甲基—D—天冬氨酸受体）”等术语的人来说，当时那个年代的流行术语“阴茎嫉妒、性器期和俄狄浦斯情结”等多少令我感觉很不舒服、很不得体，这些术语都是从旧世界遗留下来的。但不久之前，它们还是人们遵循的标准。婴儿潮一代出生的时候，这些术语正主宰着精神病学领域。
就在第二次世界大战爆发前，精神分析法从欧洲传到了美国，为人们提供了一种认识并治疗精神创伤的新观点。当时饱受战争摧残的士兵从战场上归来，所有的身体生理评估指标都显示他们很健康，但他们的情绪很不稳定，很难参加工作或参与正常的家庭生活。记录显示，当时是美国史上第一次因精神病死亡的人数多于因身体疾病死亡人数。人们不禁开始思考：如果一个健康的年轻人没有任何身体生理问题就可以被简单诊断为得了一种可怕的、歇斯底里的疾病，那么是不是我们每一个人都可能得这样的疾病？
精神分析真正在美国广泛传播之前，弗洛伊德就已经去世，但弗洛伊德为我们指明了一条道路，可以帮助我们走出充满不确定性的黑森林。在他的理论中，人的精神分为三个部分：本我（无意识部分，充满了压抑和没有实现的欲望）、自我（自己）和超我（意识），三者相互冲突。在研究过程中，精神分析者的目的是“变无意识为有意识”，专注于潜在的冲突，比如我们的性欲、被压抑的欲望、死亡本能、投射、愿望实现的幻想，以及从童年时代就积压在我们内心深处的黑暗且模糊的阴影。珍妮特·马尔科姆在《精神分析：不可能的职业》（Psychoanalysis:The Impossible Profession）中写道：“我们所做的一切都不是随心所欲、偶然发生、纯属意外或毫无意义的。”
与生物学研究（埃米尔·克雷珀林）提供的毫无希望的必然结局相比，谁不想拥有被精心照顾和治愈希望？让我们来看看克雷珀林的追随者和弗洛伊德对同一个病人的症状做出的两种不同的解释。
1893年，51岁的德国法官丹尼尔·保罗·史瑞伯开始痴迷于一种想法，那就是为了挽救这个世界，他必须变成女人，生出新的人种。他指责精神病学家让他产生了这样的烦恼，他把精神病学家称为“灵魂杀手”，是他们把这些幻想通过“神圣的光线”灌输给他的。医生诊断史瑞伯得了克雷珀林所说的早发性痴呆，把他送进了精神病院，史瑞伯最终死在了医院。弗洛伊德在读到史瑞伯法官的自述《我的精神病回忆录》时认为，史瑞伯的行为不是由不可救药的大脑疾病造成的，而是压抑的同性恋冲动造成的。解决潜在的冲突，就能治好他的病。如果让你来选择，你会选哪种治疗方法？绝大多数美国人选择了弗洛伊德的精神分析疗法，克雷珀林和他的助手则被无情地抛弃在行业的荒野地带。
到了20世纪70年代，精神病学领域的几乎每一位终身教授都要接受精神分析师培训，而大部分教科书是他们撰写的。
精神病学家艾伦·弗朗西丝对我说，似乎一夜之间，精神分析师拥有了“前所未有的权力，世俗的权力。此后，他们再也没有过这样的权力”。人们不再去求助牧师或父母，而是会掏钱请精神分析师为自己分析诊治。现在“心灵医生”想发掘你的“家庭关系、文化传统、工作模式、性别关系、育儿和性欲情况”。精神病院住院部里的重病患者没有痊愈的治疗选择，所以精神病医生特别高兴能离开那里，再次接受精神分析师培训，提供有利可图的谈话治疗方法（一周5天），帮助所谓的“焦虑但健康的”人，现代生活压力让这些人神经紧张。精神分析师会精心挑选病人，他们大部分选择的都是病情不太严重的有钱的白人，所以最需要帮助的人反倒被抛在了一边。
美国人兴奋不已，欣然接受治疗师是“空白屏幕”以及精神状况可以被改善的观点。弗洛伊德去世后的几十年时间里，他的精神分析法突然之间在女性杂志、广告中（弗洛伊德的侄子爱德华·伯奈斯被称为“公共关系之父”）变得十分普及，甚至美国中情局也开始争抢精神分析师。本杰明·斯波克以弗洛伊德的理论为基础撰写的《婴幼儿保健常识》（The Common Sense Book of Baby and Child Care）是美国第二大畅销书，仅次于《圣经》。同一时期出版的鸿篇巨著还有诺曼·O.布朗的《生死对抗：精神分析的历史意义》（Life Against Death: The Psychoanalytic Meaning of History），它主要通过弗洛伊德关于自由和压抑之间的冲突对精神分析的历史进行了重构。好莱坞也会重金聘用精神分析师帮助搭建电影场景。保险公司会支付数月的谈话治疗费，报销费用相当于其他重要医疗手段花费的总和。
电影《飞越疯人院》（1975）剧照。
6
精神病学家，
不知如何正确地行使自己的权力
不管有多少人成为精神分析师，他们都无法满足大众的需求。截至1970年，尽管有大量医生进入了这一领域，精神分析师还是供不应求。精神分析师与以前的病人监护者不同，他们承诺聆听病人的心声。最重要的是，病人在这种医患关系中看到了明确性与意义。精神分析师不会马上把病人归入某一类疾病，而是将每一个病人当作具有独特心理痛苦体验的个体。他们可以让我们深入了解自己的内心有多么焦虑、多么复杂，比如性欲的复杂性、童年对成年生活的主要影响、无意识如何通过行为与我们自己对话等。正如弗洛伊德所说，通过“病人和医师之间的对话交流”，你就能发现、理解甚至治好自己体内的疾病。弗洛伊德在1920年曾这样写道：“语言本身就很神奇，甚至在今天依然还保持着古老而神奇的魔力，因此，我们不能低估语言在精神疗法中的作用。”
这种疗法也有很多负面影响，其中一个就是医生会巧妙地把责任推给病人（以及病人家属），甚至是病人的母亲。（据说，这两种母亲都是造成孩子患精神分裂症和孤独症的诱因。）维也纳的精神分析学家布鲁诺·贝特尔海姆b也是一位“影响深远的精神分析师”。1967年，他在《空虚的城堡》（The Empty Fortress）一书中把精神病患者，尤其是孤独症患者的家庭结构比作集中营。这是一个证据确凿、令人信服的观点，因为贝特尔海姆自己就曾在达豪集中营和布痕瓦尔德集中营被关押过2年。恢复健康的唯一方法就是与家庭彻底断绝关系。
但你可能无法接受弗洛伊德的诊断。实际上，他的追随者实行了“极端的虚无主义诊断方法”。名称和共有的诊断语言，这些对精神分析师不是非常重要。而且，精神病学家扩大了社会异常行为的范围，在这个过程中几乎把每一个人都归入了疾病范畴，从而缩小了正常与非正常之间的界限。正如人类学家坦妮娅·玛丽·鲁尔曼在她的专著《喜忧参半》（Of Two Minds）里所说的那样，这说明“真正的精神病只是一种幻想”。1962年，有人在曼哈顿中城做过一项名声不佳的研究。在2个小时时间里，研究者在市中心采访了1600人，研究结果显示，精神“正常”的只有5%——全世界的人突然都疯了，精神病学家成了拯救他们的英雄。
我们再次开始陷入和内莉·布莱时代十分相似的状态，任何人都有可能是精神病，他们也经常会被诊断为或误诊为精神病。
后来，1969年2月，“戴维·卢里”（罗森汉做实验研究的化名）走进了宾夕法尼亚州一家医院的初诊室，这件事就像引爆了炸弹一样引起了极大轰动。他最终证实了很多人长期以来的疑虑：精神病学家拥有太多的权力，而且不知道究竟如何正确地行使自己的权力。
本文正文内容经中信出版集团授权摘编自《精神病院里的正常人》，摘编有删节，大小标题由摘编者所取。原文作者：[美]苏珊娜·卡哈兰；摘编：罗东；导语部分校对：卢茜。封面题图为电影《飞越疯人院》（1975）剧照。欢迎转发至朋友圈。