2021年6月23日XX省会城市发生了一个令我震惊的行政处罚案件。
一份病历上缺少两处上级医师签名，被XX市卫健委调查后以行政违法事件，给以行政处罚决定如下：1，当事人行政警告；2、处罚当事人1.5万元；3、责令改正违法行为。（作者对事件的真实性承诺，负完全法律责任。）
今天，给大家报道此事目的：
1、引起医疗界警惕，医疗文书已经成为司法文书，不可掉以轻心；
2、医护人员每日行走在行政违法的边缘，应随时警惕会受到严厉的行政处罚；
3、也请关心国家法制建设的人们，讨论一下，这样行政处罚究竟是否合理？合情？合法？适当？
一、 事件起因：
患者李XX，男，71岁，患病肢体震颤、僵硬十年于在2020年11月24日住XX医院神经外科，入院诊断：帕金森病。
入院后给以规范的丘脑腹中间核毁损术，手术后达到了预计效果。但是因患者年龄大，术后反应重，出现肺部感染等并发症，家属表示不能接受，住院期间拒绝续交住院费，家属曾出现对管床医生动手卡脖子的情况，惊动警方，写了检查认错了事。
出院时家属索赔不成，后就到卫健委投诉病历书写问题。
二、 卫健委接到投诉后，查明事实：
1、手术主刀未按要求于术后24小时内在手术患者李XX的《手术记录》中签字。
2、未按要求在手术患者李XX的《手术知情同意书》中签字。
三、 处罚的法律依据：
1、《病历书写基本规范》第二十二条（十五）项，“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊特殊记录，应当在24小时内内完成。特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。”
2、《病历书写基本规范》第二十三条“手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。”要求，当事人上述行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条“医疗机构及其义务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”的规定。
3、依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给与警告，并处1万元以上5万元一下罚款；（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历“的规定，参照《XX省卫生健康行政处罚裁量标准及适用规则等相关制度（2020年版）》，“其行为属一般违法行为表现情形。”
四、当事人的陈述和申辩：
1、该《行政处罚决定书》认定事实不清、证据不足。
《行政处罚法》第四条规定：“设定和实施行政处罚必须以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。”
司法文书中关于违法事实的陈述也要求：载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。
本案的《行政处罚决定书》没有查明这两处具体违法事实的原因、性质、主体、情节、意义、构成要件、危害后果。
《XX省卫生健康行政处罚裁量告知制度》第四条也规定: 各级卫生健康行政机关和行政执法人员在调查取证时，应当全面、客观、公正调查，充分收集证据，为正确、合理裁量提供事实根据。
本案认定的事实描述中，没有具体情节，没有记述书写者按时完成后有没有及时送术者审签、以及术者审签是故意推诿、不给签字，还是书写者就没有送签，还是家属要求封存病历时没有来得及签字。
该病历缺陷是否给患者造成了医疗损害？是否对患者的健康权，生命权造成了严重后果？事实上，病历的这点瑕疵丝毫没有影响到患者的治疗和康复，患者是痊愈出院。
更重要的是：没有对该案病历的缺陷程度和病历整体质量，按照相应的质量考评细则进行评定。
2、《医疗纠纷预防和处理条例》对“未按规定填写、保管病历”没有规定具体考评细则标准。这就需要行政执法机关，依法制定《病历质量考评细则（100分制）》
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项中的确有：“未按规定填写病历资料”的规定情形，只是一个定性标准，没有定量的细节裁定标准。《X省卫生健康行政处罚裁量标准适用规则》里边也只有这样的定性标准。这是本《裁量标准适用规则》的疏忽或技术性漏洞，造成了执法人员的主观随意性过大、自由裁量权力过大。
在这个法律依据里，只有“未按”和“按”的两种存在状态。少两处签名，和病历出现的原则性错误，其认定结果都是一样的“未按。”这样过于粗犷划分，其认知和处理方法，不易掌握处罚程度，不符合法治的要求。就“未按规定填写病历资料”这一情形而言，应当按照病历书写规范，进行量化分级、根据过错等级，再给以合理处罚。
病历质量从病历首页、入院记录、首次病程记录到出院记录、医嘱、护理单、体温单、化验检查、影像报告单，最少24种文件，和病程记录中的21项内容，根据病历质量和数量，规范要求，各个医院都有自己的病历质控百分制考评细则。70分以下是丙级病历，各医院都有自己的处罚标准。
本案病历中所有文件一个不缺、足足有一百多页，3公分厚。而该案认定的病历缺陷仅仅缺少2处签名，在我省某二级甲等医院的《病历质量考评细则》中的《手术记录》中，如果缺少主刀医师的签名，扣除1分。在河南某省级医院《住院病历百分制评估表》中，如果“手术记录”没有手术者签字，扣除2分。而本案 执法者抓住一点，不及其余，违背了法治的基本精神和马克思主义的认识论，忽视了“只有量变才能导致质变”的方法论。这样激进的倾向，伤害了医生的工作积极性和合法权益，涉嫌滥用职权。
3、该《行政处罚决定书》应用法律程序不当；
《某省卫生健康行政处罚事前提示、事中指导、事后回访 制度》第二条规定：“行政处罚事前提示是指行政执法人员在执法过程中，及时发现问题，在易发生的违法行为之前对当事人进行提示、解释和告诫，以防止或尽可能减少违法行为的发生。”第四条规定:“事前提示的方式可以是书面形式，包括告知书、短信、电邮等；也可以是口头形式，包括当面告知、电话等。”而本案，没有进行任何事前提示，直接调查处理了当事人积极整改的轻微情节。违背了法律重教育，轻处罚的基本宗旨。在处罚程序上，该《行政处罚决定书》越过“事前告知提醒”，给 “显著轻微的病历瑕疵，没有造成任何严重后果和积极整改的态度”，以“书面警告”，而且外加处罚1.5万元的巨额罚款，远远超过法律规定的“必要、适当” 的要求。
3、该《行政处罚决定书》的适用法律不当：
《行政处罚法》第二十七条 规定：违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。
第三十八条又规定：“违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；”新《行政处罚法》（2021年7月15日实施）第三十三条增加了：“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。”
《执业医师法》第三十七条规定：“医师在执业活动中， 违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的”，才给以警告等行政处罚。
《X省卫生健康行政处罚裁量标准适用规则》第三条要求：“（三）当事人有下列情形之一的，依法不予行政处罚：违法行为轻微并及时纠正、没有造成危害后果的；”
本案的病历缺陷从性质上看，是外在形式的、可以弥补和立即补正的。不是内在的、核心的、一旦错过，不可以弥补的。
从原因来分析，只是工作忙而疏忽大意的过错，而非故意和有意的所为。
从实质看，该案属于病历瑕疵，并非实质和诊疗原则上的错误。
从客观结果来看，所侵犯的主体，是规范本身，而非自然人（患者），没有给患者造成任何损害后果，任何社会不良影响，不具备行政处罚的客观要件和“一般违法”的构成要件，依法可以不予行政处罚。
从认错态度上看，一旦发现，积极补正。当执法 调查人告知当事人该案病历有缺陷时，当事人积极，诚恳，愿意立即补正签署。而且还和手术助手、医务科负责人在2021年4月13日，打车到执法人所在单位，找到承认错误，解释原因，表明是对新的《病历书写规范》学习不够，一时疏忽所致，今后要积极改正，不再重犯错误。而且还有书面资料，包括：治疗经过和对事情的认识检查，表示“今后，应当认真、积极、全面落实相关医疗质量核心制度，以患者为中心，做好服务保障和医疗水平的提升”等等。
行政警告处罚是对公民或法人，违反行政管理法律规范的行为进行谴责和警示，属申诫罚。申诫罚是各类行政执法机关对违法当事人的名誉、荣誉、信誉或精神上的利益造成—定损害以示警诫的行政处罚。又称为声誉罚或精神罚。对一个老专家给以如此的残忍的精神惩罚和虐待，不合情、理、法的基本目标。
综上所述：该案是一个显著轻微的违法情节，积极纠正、没有造成任何危害后果，应属于“免于处罚的情节”，明显够不上“一般违法情节”的标准。按照《行政处罚法》、《执业医师法》、《某省卫生健康行政处罚裁量标准适用规则》的相关规定，应责令改正，不予处罚。
而本《行政处罚决定书》，认定事实不清，证据不足；处罚程序违法，适用法律不当；处罚畸重，显失公正、公平，严重侵害了当事人的合法权益，涉嫌滥用职权。为此，需要提出行政诉讼，请求法庭判决本《行政处罚决定书》无效。
五、 该案的思考：在临床医疗实践中，有大量的患者家属在就医活动中，对医疗的期望值过高，尽管在医患沟通过程中，医生都给与了事实求是充分沟通，但是家属总能够只乐意记住他们愿意接受的后果，而不愿意承担风险和不测。一旦稍有事与愿违，就对医生有各种意见和不满。表现就是吵闹、不交医疗费、甚至索赔。
本案患者家属曾明确表示：他们也知道，医疗事故鉴定也不会出现对他们有利的结果，但是达不到索赔要求时，他们会采取其他方法，让医生的日子不得好过。在此种情况下，有些“同情”患者的卫生行政干部，急于立功，就会立案调查，求全责备、严格处罚医疗人员，用以表明他们的工作积极性、先进性，甚至不惜采用“极端的左倾”表现，偏重处罚医疗人员，严重伤害了医疗人员的工作感情和合法权益。
这种思维方法不是孤立的，是医疗工作被推向市场后，造成医患矛盾突出，关系紧张，甚至“仇医杀医”的现象。这种思潮也会反映到卫生行政执法队伍里来，促成各种各样的“重罚”，“重处”。这不是法制、文明、公平、正义的表现，而是与我们国家政府倡导的“核心价值观”背道而驰。这种思考方法、工作方法、在我们社会的发展历史中并不少见。“反右”的扩大化，“文革”的极左思潮，都为我们社会主义事业的发展，造成了难以弥补的损失。在今天，我们如果逆来顺受，任凭处置，将会对我国刚刚好转的医疗秩序，带来不可挽回的灾难，让白衣天使们，既伤心，又伤身。
一份病历，尤其是长期住院在1-2个月以上的患者，每天的医嘱、用药、检查、检验、处置、手术、观察、会诊、查房、等数十项工作和要点需要记录，在病历中显示。上述每一项工作，就会涉及到5-6个需要显示的内容。如：一项检查的医嘱时间、内容、签名，护士签名、检查结果分析、记录，与上次的对比，临床意义，收费，结果黏贴。所以说，一份长期住院的病历，动辄成千上万、无计其数的病历要点记录，临床医生绝大多数时间、精力都浪费在病历的书写、整理上，但仍然普遍存在各种大小缺陷，形成了医疗、护理工作的巨大日常工作压力。
在这样天量的医疗文书工作中，又岂止是《医疗纠纷预防和处理条例》中的“按”与“未按”，两种状态所能涵盖全的？百分制的《病历质量考评细则》都只能抓大放小。更何况该条法规，只有定性，没有定量。如此巨大的法律漏洞，评个人好恶，动辄数万的处罚，这一巨大自由裁量权和行政处罚裁判空间，为卫生行政执法者的腐败产生，带来了巨大空间，为新的腐败阶层的产生，配置了温床。同时是悬挂在医务人员头上的利刃，可以随时落下，刀刀见血，如何体现“公平、正义”？
提高病历质量，要求病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是一个医疗工作永恒的话题和常规工作。如果没有标准和处罚细则，超越法律、希望极端重罚，显示执法者的权威，反而显示了执法者的“懒政、庸政”。抓住一点，不及其余，也严重的打压了医务工作者的积极性，更不能彰显法律法规、行政执法的善意、人性，公平、正义、严重的影响的执政党的威望。
在《医疗纠纷预防和处理条例》2018年10月1日起施行以来，在各地卫生执法人员，刮起来一股处罚“未按规定填写、保管病历资料”的旋风，在网络上俯拾皆是，五花八门，其中不乏重罚的，也有为之叫好的，此风进一步撕裂着医患关系的伤口。有些患者家属有事没事，都可以祭起“举报”的大旗，要挟医生，企图索赔成功。
但是，也有很多卫生行政执法干部从文明、和谐、公平、正义的法治精神工作，谨慎处理每一项关系医务人员身家性命的行政处罚，维护了医务人员的合法权益和社会的和谐稳定。同是一个执政党、遵守的同一部法律法规、处理结果为什么会出现如此天壤之别的巨大反差？这是每一位医疗和卫生行政工作人员，值得思考的一个问题。
下边笔者从网络上找到2个“未按病历书写规范填写病历”的案件和处理结果，供大家借鉴。
案例1、2016年3月7日，林X、谭X2人到广东省中医药局举报：XX中医院违反卫生部2002年《病历书写基本规范（试行）》第三条规定书写《麻醉记录表》的违法行为， “该病历书写的患者入手术室时间、手术时间、离手术室时间不真实，违反了卫生部2002年《病历书写基本规范（试行）》第三条规定”的意见。广东省中医药局依法只对其申请进行登记，认为：该行为对两原告的合法权益明显不产生实际影响。林、谭2人向当地法院起诉，广州铁路运输第一法院裁定驳回。林、谭2人不服，向中级法院提出上诉。二审法院经审查依据：《最高人民法院关于适用若干问题的司法解释》第三条第一款规定，“有下列情形之一，已经立案的，应当裁定驳回起诉:（八）行政行为对其合法权益明显不产生实际影响的；”被上诉人对上诉人有关举报事项所作的处理，对上诉人的人身权、财产权等合法权益明显不产生实际影响。对上诉人的起诉，依法应予驳回。原审裁定适用法律正确，处理适当，应予维持。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。裁定驳回上诉，维持原裁定。本裁定为终审裁定。二〇一七年三月二十九日
案例2、徐X举报医生伪造病历案件
患者崔某2012年5月10日在X省人民医院以“头部外伤4小时”为主诉由神经外科收住院，入院诊断“I级脑外伤”。5月14日，对患者行CT检查，报告载明“影像:1、胸、腰椎退行××变；2、腰1椎体压缩性骨折；5月15日，眼科医师金玮会诊，签署诊断意见:1、左眼钝挫伤；2、左眼外伤性视神经病变。5月19日，患者出院，出院诊断:I级脑外伤、腰1椎体压缩性骨折、左眼视神经损伤。
2016年7月13日，徐X向原X省卫生和计划生育委员会提交《举报信》，举报主要内容为X省人民医院医生金X等医生伪造病历，捏造虚假会诊记录及虚假诊断；篡改出院记录和出院证明诊断，出具骨科“腰椎骨折”及眼科“视神经损伤”诊断，恶意捏造“额部多处血肿包块，全身多处青紫”的虚假伤情；病历多处签名造假矛盾重重，漏洞百出。导致原告蒙冤入狱，造成重大损失。要求X省卫健委对违法医务人员作出行政处罚并吊销医师执业证书，依法移送公安机关追究刑事责任，赔偿由此造成的一切损失。
2019年5月9日，省卫生计生委综合监督局出具了X卫监局文[2019]7号《关于X省人民医院医生违法行为的调查报告》载明:审查发现崔某住院病历中存在的主要问题：
（一）住院病案首页的出院诊断栏，其他诊断有“右眼视神经损伤”；出院记录、会诊记录、诊断证明书、出院证明均记载“左眼视神经损伤”。
（二）住院志中的体格检查、专科检查中记载左右眼瞳孔大小2.5mm，光反射正常（灵敏）；病史小结、首次病程中记录、教授查房记录、两次病程记录、出院小结均记载:左侧瞳孔散大，直径5mm；眼科会诊病历记录:左眼瞳孔散大，约7mm。
（三）病史小结中记载:右侧瞳孔直径2.5mm，光反应消失，左侧瞳孔5.0mm，光反射存在。
（四）2012年5月15日会诊记录中，“病情及治疗情况”、“申请会诊理由和目的”、“会诊科室”、“申请科室”、“申请医师签名”、“申请时间”空白。
（五）住院病案首页、神经外科住院志、首次病程记录、教授查房记录、入院证的医师签名“徐X”非徐X 本人所为；神经外科住院志、病程记录、临时医嘱、长期医嘱的医师签名“王X”非王X本人所为。
（六）三项眼科专科检查结果报告单，未见相应临时医嘱。
（七）住院病人费用清单中，检查费项目下计收220800002*彩色打印照片费用90元，但病历中未见彩色照片。
调查结果及事实认定：
（一）医师徐X、王XX在执业活动中违反了《病历书写基本规范》（医卫政发[2010]1号）；医师邢变枝承认在执业活动中认知水平有欠缺，出具医学文书时未给出进一步检查建议。
（二）医师徐X、王X 、邢X 、金X在执业活动中，对患者崔某进行了诊查，患者崔某的出院证明、诊断证明书合法有效。
（三）医师徐X4人在对崔某的诊疗过程中不存在隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为。
处理意见：医师金X等 在患者崔某2012年5月住院诊疗期间的执业活动，没有证据证明存在《中华人民共和国执业医师法》第三十七条 列举的违法情形，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十八条 第一款 第（三）项 “违法事实不能成立的，不得给予处罚”以及《卫生行政处罚程序》第二十五条 第一款 第（三）项 “违法事实不能成立，依法提出不予卫生行政处罚的意见”，我局决定对医师金玮、等4人不予行政处罚。
2019年5月15日，X省卫健委组织会议对徐X举报X省人民医院医生违法行为适用法律具体条款问题进行了讨论，决定:应该依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十八条 第一款 第（二）项 “违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚”以及《卫生行政处罚程序》第二十五条 第一款 第（二）项 “违法行为轻微的，依法提出不予卫生行政处罚的意见”，我委决定对医师徐X等和X省人民医院不予行政处罚。
针对调查中发现X的X人民医院部分医师病历书写不规范等问题，省卫生计生委已向该院下达《卫生监督意见书》责令其整改，省人民医院根据有关规定对当事医生及科室进行了处理，加强全院病历质量管理，并向X省卫健委报送了整改报告。
六、 目前，《病历少两处签名，警告并罚款1.5万》一案正处于60日内的可以提起行政复议阶段，同时也处于6个月的行政诉讼提起阶段。希望看到此文的读者，在此文的最后，接龙发表看法。作者将借鉴各位的宝贵意见，整理成文，上报决策者，关注此类问题，依法保护医务工作者的合法权益。同时决定是否到行政法庭起诉相关单位。多谢关注、支持!
七、 读者看法：……
（防失联，可以加值班微信:yyyzwsgzh）
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