未来商业健康险有着怎样的市场空间？商业健康险和基本医保之间如何更好融合，让参保者、政府相关方、医疗机构及商业健康险都能获益？
作者｜肖湘
来源｜看医界（ID：vistamed）
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近日，国家卫健委规划发展与信息化司公布了《2020卫生健康事业发展统计公报》，公报显示，2020年全国卫生总费用达到7.2万亿元，其中政府卫生支出30.4%，比去年上升了3个点；社会卫生支出41.8%，比去年下降了2个多点；个人卫生现金支出27.7%，比去年下降了约0.6%。
这样的支出结构中，未来商业健康险有着怎样的市场空间？商业健康险和基本医保之间如何更好融合，让参保者、政府相关方、医疗机构及商业健康险都能获益？近日，上海创奇健康研究院举办的主题为“医保商保，如何共赢”的第36期卫生政策上海圆桌会议上，来自政府部门的研究员、医保官员、医疗机构管理者、商业健康险相关企业等共聚一堂，对以上话题进行了探讨。
DRG、DIP改革后的差异化需求留给商保空间
“探讨商保的时候，我们经常对标美国，说看美国商保占比多少，覆盖了多少人群等。其实这个对比是有误的”，国家卫健委卫生发展研究中心主任顾雪非介绍，由于制度框架不同，商保和社保的对标目的也不尽相同。
顾雪非国家卫健委卫生发展研究中心、健康保障研究部 医疗保障研究室 主任
顾雪非介绍，从国际上来看，商保和社保一般有两种关系，“一种叫替代性，商保和社保是替代关系，要么参加商保，要么参加社保。另一种是补充型，补充型分两类，一类是补充服务，社保不能涵盖的服务，另外自付费用；另一类是附加型，并不追求补偿，是追求选择权，如想更快看到专科医生，想追求更好的VIP服务，跟医疗质量无关，关注服务质量等。”
以德国为例，据介绍，德国是每个人应该参加社保，但高收入人群及公务员群体可以跳出来参加私人保险，由于高收入人群健康状况更好，有些人会选择跳出社保，但是老了以后又想回来参加社保，这就存在一些问题。“德国的政策也是在反复调整，调整了好几轮。”顾雪非表示。
据了解，国内职工医保每年的增幅都明显快于居民医保。顾雪非介绍，医疗保障的短板实际上是在居民医保。“比如说居民医保在三级医疗机构住院的话，平均可以报销53.5%，比职工医保要低20个点。而由于医保制度设计的问题，对于门诊保障相对不足，很多地方封顶线在300元左右，实际保障水平比住院更低。”
顾雪非透露，城乡居民医保50%以上的住院在二级医疗机构，职工群体50%在三级医疗机构。即便是在同一个机构，同样的疾病治疗费用都有差异。“因为在按项目付费机制下，医院和医生会根据病人的支付能力制定诊疗方案。将来DRG、DIP改革以后，会实现同病同价，这种情况下有差异化的需求，基本医保是没有办法保障的。一些昂贵的药品和治疗方案都成了医院的成本，而这其实是商保的空间。”
全国多地上马“惠民保”项目！
2021年7月15日，沪惠保官方数据披露，截至6月30日，上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”总参保人数超739万，首年参保率高达38.49%。
这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说，相当于不到3个上海人中就有1人投保了“沪惠保”，创下中国“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最，在全国各城市相继推出城市惠民保的当下，上海的数据鼓舞了商业健康险市场发展的士气。
而在城市惠民保方面，珠海医保局的探索已较为领先，据了解，2020年，珠海市医保局的“大爱无疆”广东珠海市附加补充医疗保险项目入围了当年的中国健康产业创新奇璞奖。珠海市医保局局长程智涛介绍，珠海的医疗保障体系曾经历了三个阶段，2018年底，珠海市推出附加补充医疗保险项目“大爱无疆”，自2019年1月1号开始实施，由补充医保的承办机构承办，保费每人每年190元，主要是解决患恶性肿瘤等重特大疾病参保人的大额医疗费用，目录外的自费药以及个人承担的医疗费用负担问题。
程智涛介绍，“大爱无疆”保费的管理，明确按照非营利方式进行运作。“我们要求90%的费用都要用于参保人的理赔，保险公司提取的管理费用不超过10%，没有提取完的费用一直滚存下去。下一年这个保险公司没有中标的话，这笔经费要移交给下一个中标的保险公司。按照非营利性的方式运作，产品的可持续性比较强。”
而在监管方面，程智涛表示，承办机构要接受银保监会部门和医疗保险行政部门的监管，定期将相关数据和实施情况上报医疗保险经办机构，定期将第三方机构的评估报告，还有满意度测评的情况，向全社会公开，目前，大爱无疆项目已经连续公布了两年。
据介绍，该项目实施两年以来，累计投保114万人，累计待遇支付7435人，1.44万人次，支付金额1.9亿。目前运行情况比较良好。
“其实癌症风险是无处不在的，获赔案例里面最小的是十个月的佳佳，肝硬化，需要进行肝移植，获赔了77.2万元。璋璋是85后，肺癌，2019年一年医疗费用达到了106万，通过基本医保和大爱无疆，个人负担十多万。如果没有多层次医疗保障体系，这个家庭一百多万的费用根本是无法承担的。”程智涛表示。
而成都市医保局医疗保险处副处长赵启彪则认为，在惠民保的生态构建上，由于是市场化的商业健康保险产品，要坚持市场治理机制，一边要政策导向，同时要与市场合作，“政府应该是搭台的，商业险是唱戏，政府做好宏观指导，包括药品目录，以惠蓉保为例，是中国特色社会主义下的特殊商业险的形态，也许会是搭建社会医疗保险到商业险的桥梁，或是变成一个鹊桥，希望这个鹊桥不要断了。”
三甲龙头医院通过保险赋能基层
2019年5月10日，众惠财产相互保险社携手华西附二院、国投高新与成都高新区管委会签署诊疗合作协议，加大合作创新力度，进行优化升级“华西妇儿联盟”项目，以“相互保险+科技”助力分级诊疗，构建妇儿健康分级诊疗保障体系，助力成都高新区建设全国首个妇儿全周期健康管理示范区。
三甲龙头医院如何赋能社区？会上，清华大学医院管理研究院杨燕绥教授介绍了这一项目的实践及启示。据悉，这个项目中，众惠基金、华西二院、信息公司的管理者、社区医生、还有愿意参加的家长都参与到公开治理中。
保监会允许从产品中拿出8%的资金来管理治理，杨燕绥介绍，8%的资金是这样分配的，“二院每培训一个社区医生有60元的费用；通过培训授予资质的家庭医生每签约一个儿童，给他每年120元的人头费用；背后的信息公司开通一个人的信息，维护大数据平台会给30块钱；参加治理的家长也会给30元，这个钱大家一起用，最后到年末如果结余可以再发奖励。”
建立了这样的信息共享平台和治理机制后，作为服务提供者的家庭医生，是否有动力提供更优质的医疗服务，是其中极为重要的一环。项目组对家庭医生进行访谈后得知，90%的家庭医生表示，儿童信息档案平台上开放的病例数据，对于家庭医生来说，更为重要。有家庭医生表示，在平台上看到了各种病症的数据，让自己更自信，“课堂学的东西加上这些数据和别人的经验，胆子就大起来了，他们认为信息的共享比120元人头费用还重要，让我感到很意外。”
杨燕绥介绍，从赋能基层来看，50种常见病中，有45种常见病手册下到基层，定期考核的目标通过了10%，2019年，通过二院的培训授予资质的医生人数是108人，占比是6.25%。给三甲医院带来的效果是危重手术增长了9.87%，社区门诊病种达到了3368种，为成都市4.38万人轻症儿童提供线上预约，标准化看诊以及支付结算体验，转诊华西二院的上转率只有1.85%，基层儿科就诊人次同比增长7.8%，次均费用下降了24.2%。
杨燕绥教授 清华大学医院管理研究院
而对48位认证医生问卷的结果显示，100%的医生认为提高了诊疗能力。97.96%的医生认为这样的制度具有激励性，同时信息平台给医生带来了支持，通过联盟转诊平台的健康档案信息，全面检测孩子成长发育指标，主动加强患者疾病预防，确实使他们看病诊治有更多的信息，促进了少生病，多健康。
“我访问了一家民营医院，在诊所等了两个小时没有看到患者来，一位没签约的急诊来了，做完处理直接转到华西的通道，救了一个孩子的病。为什么两个小时中未曾见签约的客户来呢？家庭医生说他的客户其实不用来诊所，通过电话就能解决问题。”杨燕绥团队接着访问了这个家庭医生的客户，客户说自己的家庭医生等于半个育儿保姆，表现非常好，就医成本非常低。“这个诊所的医生就请了一个助手，两个人就行了，客户满意度非常高，成本非常低，这120块钱对他来说非常有积极性。”
但是公办的社区医院，由于收支两条线，商保的钱支出以后，财务却不知道这个钱怎么给医生。“从医疗管理体制改革和知识创新来看，这个费用能不能直接支付认证医生的绩效工资，由商保直接支付医生？”
商业健康险市场空间有多大？
“比如说市场当中TOP5的人群，希望得到更高水平的高端医疗服务，他可能就买了商业保险”，作为最早引入高端商业健康保险的医院，复旦大学附属华山医院国际医疗中心主任顾静文介绍，华山国际医疗中心和国际国内大多数的高端险签约合作。
据了解，华山医院1989年成立了涉外的国际医疗服务机构，目前为止服务了近百万人次，其中境外患者50%左右。2011年，华山国际医疗中心商业健康保险患者达到40%，现在已经达到了80%。疫情年下，医院看了70个国家的病人，境外患者占到1/3。
中国太平洋人寿首席医疗官邵晓军认为，基本医保是低水平、广覆盖，而商保则可以满足不同人群的需求，参与多层次的医疗体系建设。
杨燕绥则表示，医保的定位是保基本，关心大多数人，所能保的范围是有边界的。还有很多医保不保的部分，应该是商保的空间。“中国医疗卫生支出占GDP比重，2020年已经达到7.1%，国家卫健委对公立医院大考之后，非常明确7万亿的卫生总支出，60%将是人工，40%是药品耗材器械市场。”
从另一个角度看，杨燕绥透露，2020年全国卫生总费用中，个人卫生现金支出27.7%，第一阶段要占到25%以下，这2.1%是商保要来填充的空间。“7万亿，一个点是多少钱，马上能够算出几千亿，这个下一步只能是商保的空间，社保是不可能的。”
而随着未来逐渐向高收入国家过渡，以国际通行数据来看，个人卫生支出占比会下降到20%，又多出5%的空间，同样还是商保的。
上海创奇健康产业研究院创始人蔡江南教授表示，如何推进中国医改，开展三医联动，构建多层次医疗保障体系，值得关注与讨论。
蔡江南上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长
业内人士向《看医界》透露，尽管最新数据显示个人卫生支出占比为27.7%，但实际上，目前的医疗体系中，患者罹患重大恶性疾病时，不少的药物及医疗服务均没能纳入保障体系，个人支出部分的比例远高于这一数据。
“前几年有险资公司曾做过统计，以术后五年生存期计，上海一位非小细胞癌患者治疗费用约100万左右，其中医保报销部分30%，叠加商业保险再报销20%，仍有50%部分需要自费。一方面，惠民保仍是目前最主要防止因病致贫返贫的途径，未来国家要大力提倡低成本的医保补充险，切实达到保障作用，另一方面，要大力发展商业健康险，在惠民保和医保无法保障的场景下，是商保可以发挥的地方。参照发达国家个人卫生支出占比低于15%的情况下，国内商保市场空间依旧较大。”该人士表示。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
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