编译：何婉莹，肖彤，李凤仙
摘 要
在美国，心血管系统疾病的发病率与死亡率逐年上升。合并心脏疾病孕妇的临床管理需要麻醉、心脏和产科的多学科协作。麻醉医生应根据孕妇心脏病的病因和严重程度进行风险分层，以确定适合其分娩的医院类型和院内的位置。合并心脏疾病孕妇的分娩时通常需要血流动力学监测，椎管内镇痛与麻醉常为首选。麻醉医生应正确预估产科和心脏紧急情况，如急诊剖宫产、产后出血和围产期心律失常。本临床综述为产科麻醉医生和定期从事产科麻醉学的非专科麻醉医生解答一些实际的问题。（ANESTHESIOLOGY 2021;135:164–83）
在美国，心血管疾病是导致孕产妇死亡率上升的主要原因。根据美国疾控中心的数据，目前美国四分之一孕产妇的死亡为心血管疾病所致，其他高收入国家也出现了类似的趋势。出现该趋势的原因是过去40年产妇平均年龄有所增长，以及糖尿病、高血压和肥胖等心血管疾病高危因素也有所增加。
随着先天性心脏病外科的发展和医疗管理的改进，美国患先天性心脏病的妇女到达生育年龄且进入产房分娩的人数不断增加。欧洲心脏病学会关于合并心脏病妊娠登记有超过5700名患有心血管疾病的孕妇，其中57%为先天性心脏病。与其他类型的心脏病相比，接受合理的心脏和产科护理的先天性心脏病患者预后良好，发病率和死亡率相对较低。怀孕期间合并心血管并发症和死亡风险最高的患者为年龄较大、黑人或非洲裔美国人、在妊娠期间突发心脏病和/或患有未被确诊的心血管疾病者。
目前有关合并心脏疾病的孕产妇麻醉管理数据很少。由美国心脏协会、欧洲心脏病学会、产科医学学会和美国妇产科医师学会联合发表的声明，为孕前、妊娠期、围产期和产后期心血管疾病的诊断和管理方面提供了有价值的指导。声明建议由“妊娠-心脏团队”对患有复杂心血管疾病的孕妇提供医疗活动。该团队有心脏病科医师、产科医师、围产期医师和麻醉科医师。通过结合国内和国际指南的非系统性文献综述，本文解答了产科麻醉医师和定期从事产科麻醉学的非专科麻醉医师的实际问题。除了声明和指南之外，本文中的许多建议源于血流动力学和生理推断以及其他专家的建议。
一、已知患有心脏病的妇女应该去哪里分娩?
患有心血管疾病的妇女应在配备适当设备、资源和人员的医院分娩，以满足预期和突发的心血管、产科和麻醉需求。《孕（产）妇心脏风险分级》是根据心血管疾病类型与内外科病史对出现突发事件的可能性进行评分。根据该评分，对患者的分娩地点进行规划。孕（产）妇心脏病包括：先天性心脏病、主动脉疾病、瓣膜病、心肌病、心力衰竭、冠状动脉疾病、急性冠状动脉综合征、高血压、心包疾病、肺动脉高压、感染性心内膜炎和心律失常。对于每一种疾病，孕产妇分娩风险取决于心血管疾病的严重程度、合并其他系统疾病和产科相关风险。
目前已有几种风险分层系统可用于识别出合并心血管疾病的产妇，这些产妇及其新生儿在分娩过程中常面临最大的风险。麻醉医生可根据《合并心血管疾病的孕（产）妇世界卫生组织（WHO）改良风险分级》（见表1）对该类患者的麻醉进行规划。该分级是根据“妊娠期心血管事件风险率”对不同程度的心脏病变进行了分级，从I级病变（例如简单的可修复性房间隔或室间隔缺损、轻度二尖瓣脱垂、或孤立的心房或心室异位搏动；并发症发生率为2.5-5%）到IV级病变（如肺动脉高压、严重的全身性心室功能障碍、严重的有症状的主动脉狭窄、严重的主动脉扩张；并发症发生率为40 - 100%）。
为降低医院间的差异并改善预后，美国妇产科医师学会和产科医学学会提出了《孕妇分级管理系统》，以规范医院之间的管理，便于及时转院。该管理系统分为四级：基本护理（Ⅰ级）、专业护理（Ⅱ级）、次专业护理（Ⅲ级）和区域围产期保健中心（Ⅳ级）。根据合并心血管疾病的孕（产）妇的WHO改良风险分级进行外推，可将心血管病变类型归纳为表2中的管理分级。一般来说，患有Ⅰ级和Ⅱ级疾病的妇女可在Ⅰ级或Ⅱ级孕产妇中心接受护理；需要亚专科护理和心脏病专家的女性至少应该在Ⅲ级中心接受护理；若产妇在围产期有可能需要进行心脏手术或体外膜氧合（ECMO），则应被转移到具有心脏手术能力的医院，如Ⅳ级中心。需要ECMO的高危妇女包括患有严重肺动脉高压、艾森曼格综合征、全心室功能低下或严重右心室衰竭者。
美国妇产科医师学会/产科医学学会孕产妇水平护理共识声明，在美国麻醉医师协会（ASA）的审查和产科麻醉和围产学协会的签署下，制定了医学情况复杂的孕妇所需的麻醉资源。声明指出：一个具有Ⅲ级产妇管理资格的中心，必须有一名经委员会认证的麻醉科医师当值。产妇Ⅳ级中心必须有一名获得委员会认证的麻醉科医师，且需接受过产科麻醉专员培训，或在产科麻醉学方面有经验，并随时在医院待命。
“妊娠-心脏团队”的一个重要步骤是基于中心的设施和孕妇所需护理等级，确定医疗中心内的分娩地点。一般情况下，阴道分娩在产房而非重症监护病房或心脏手术，利于应对紧急剖宫产或子宫弛缓等急诊。Ⅳ级中心的医疗小组通常能够提供血管活性药物、强心药物，并在阴道分娩期间可自动连续监测生命体征与其他有创监测。这种更高层次的护理需要对助产士进行额外的培训，或能与重症监护室护士共同完成。在Ⅳ级中心，麻醉医生可在床旁高度参与复杂心脏疾病患者的分娩过程。需要ECMO或心胸外科护理的剖宫产，最好在心胸外科手术室进行，便于设备和人员的调动。
产前咨询麻醉科可识别出高危患者，并可将孕产妇转诊至合适的医院，也可计划围产期麻醉管理。表 3 中进行了回顾，麻醉医生可根据相应的内容对患者进行指导。通过会诊，麻醉医生可获得患者麻醉、产科和心脏病史，分析心脏检查记录及强调多学科护理团队在分娩时的应急方案（如抗凝治疗）。孕产妇Ⅲ级和Ⅳ级管理中心的产科麻醉医生应参与指导转院，或衡量低风险孕妇在Ⅰ级或Ⅱ级中心护理分娩的可行性。
二、妊娠和围产期的生理对麻醉管理有何影响?
了解妊娠期和围产期的血流动力学变化可以帮助麻醉医生预测哪些心脏病变可能导致围产期的血流动力学波动。这为麻醉管理和应对急诊剖宫产或产后出血等产科急诊提供意见。妊娠的血流动力学变化补充在附录的电子内容1中（http：//links.lww .com/ALN/C623）。本文总结了多种心脏疾病的病理生理改变与对麻醉管理的影响（见表4）。
1．前负荷的影响
妊娠与分娩期间，孕妇的心脏前负荷增加：（1）妊娠所致血容量增加；（2）子宫收缩；（3）胎儿及胎盘娩出后下腔静脉压力骤降；（4）产后子宫复旧。健康心脏可适应此类容量变化，但心脏功能减退或并存对前负荷变化敏感的病变则较难适应。若孕妇的心肌未能增强收缩力以适应前负荷变化，可出现心力衰竭，通常表现为心动过速和低氧血症。当心肌不能通过增强收缩力增加每博量，心率则代偿性增快以增加心输出量（CO）。
合并心脏病的孕妇发生肺水肿的风险较大。大多数孕妇可耐受血浆胶体渗透压降低。然而，胶体渗透压的降低增加了肺水肿的可能性。心力衰竭的孕妇存在肺毛细血管静水压力升高，进一步增加了液体进入肺间质的风险。如果子痫前期或子痫导致内皮功能障碍进而导致肺毛细血管通透性增加，则渗透压和静水压力梯度引起的液体转导尤其重要。医务人员必须迅速识别和治疗低氧血症，以防止病情恶化。麻醉医生应准备心力衰竭引起的肺水肿的应急措施，包括利尿、正性肌力支持和气管内插管。
先前的研究表明，缺乏对妊娠期心衰的认识是导致美国孕产妇死亡的重要原因。这种认识的缺乏原因在于正常妊娠期间出现的疲劳、气短和水肿等症状可与心衰症状重叠。美国妇产科医师学会妊娠和心脏病学会总结了值得重视的生命体征、体查结果、既往病史与症状：若孕妇出现以下情况（见表5），应立即进行心脏评估。
国家孕产妇安全协会发布了《孕妇早期警示标准》，旨在快速识别、诊断和治疗可能出现严重并发症的孕妇，包括：收缩压小于90或大于160 mmHg；舒张压大于100mmHg；心率小于50次/min或大于120次/min；呼吸频率小于10次/min或大于30次/min；室内空气下氧饱和度小于95%；2h内尿量小于35ml /h；出现躁动、意识障碍、反应迟钝的孕妇，或有先兆子痫的患者诉头痛或气促。出现《孕妇早期警示标准》或表5中的任何体征或症状，应立即进行评估。若患者的任何体征或症状可疑为任意类型的心脏病，则降低超声心动图、胸部成像和心电图检查的标准。
维持窦性节律是必要的，因为前负荷依赖性病变的患者或舒张功能不全的患者可能无法耐受心房收缩功能的丧失。内源性肾上腺素和去甲肾上腺素可引起快速型心律失常，这些儿茶酚胺类物质已被证实在整个分娩过程中会显著增加。有效的椎管内镇痛可使儿茶酚胺物质减少。因此，椎管内镇痛是心脏病患者特别合并心律失常风险的患者产科麻醉护理的重要环节。
2.后负荷的影响
在妊娠期间，全身血管阻力（SVR）降低，动脉压和舒张压也随之降低。这主要是由于黄体酮、雌激素、前列腺素、松弛素和一氧化氮的血管舒张作用。随着胎盘的发育，母体循环之间的高流量-低阻力分流可进一步降低血管阻力。
后负荷依赖性病变的患者，如左心室流出道梗阻，在妊娠和分娩期间的心血管并发症风险极高。由于麻醉或产科的相关处理，或并发症（如产科出血），分娩过程中的后负荷可骤降。例如，对于主动脉严重狭窄的患者，产后出血可导致前负荷降低，导致平均动脉和主动脉舒张压降低，从而导致冠状动脉对受损的心肌灌注减少而造成心肌缺血。缺血心肌可能未能将血液泵入狭窄的主动脉瓣，从而导致CO减少，进一步加剧缺血，甚至导致死亡。为防止此类情况发生，麻醉科医师应尽早发现并使用升压药维持冠状动脉灌注，直至容量复苏。对于因主动脉舒张压低而迅速恶化的病变，使用全麻诱导药时需谨慎，以避免低血压的发生。对于那些常用于产科适应症、导致SVR迅速下降的药物，如特布他林或缩宫素，应谨慎权衡其风险和益处。此外，椎管内麻醉开始时应实施严密的血压监测并及时处理低血压。
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