导读：疟疾是世界三大传染病之一。在上世纪60-70年代，我国曾暴发两次大范围疟疾传播，年报告病例数超3000万。
来 源丨21世纪经济报道（ID：jjbd21）
作 者丨见习记者,魏笑
编 辑丨徐旭
在建党100周年前夕，世界卫生组织（WHO）宣布，中国正式获得世卫组织消除疟疾认证。世卫组织认为，中国消除疟疾是一项了不起的壮举。
“新中国成立时，我国有3000万疟疾病例，但到2017年我国已经实现零病例的目标，且连续四年没有当地病例报告。”中国疾控中心寄生虫病所所长周晓农向21世纪经济报道记者介绍道。
根据世卫组织的标准，一个国家或地区连续3年没有本土疟疾病例，并建立有效的疟疾快速检测、监控系统，制定疟疾防控方案，才能获得消除疟疾认证。中国自2017年以来已连续4年无本地原发感染疟疾病例报告，符合“疟疾本地传播链至少连续中断3年”的世卫认证标准。
虽然中国已经消除疟疾了，但是在全球范围内它仍每年夺走几十万的生命，其中超过90%的死亡病例发生在非洲，超过60%的死亡发生在5岁以下的儿童中。
图/视觉中国
我国曾暴发两次大范围疟疾传播
据世卫组织的数据，2019年，全球疟疾病例约为2.29亿例，死亡病例40.9万例。其中，非洲区域疟疾病例和死亡病例约占全球的90%以上。作为全球重大传染病，疟疾一直威胁着人类的健康，也曾在中国广泛流行。
疟疾作为世界三大传染病之一，一直为世界卫生组织重点关注。在上世纪60-70年代，我国曾暴发两次大范围疟疾传播，年报告病例数超3000万。
“新中国成立时，我国有3000万疟疾病例，但到2017年我国已经实现零病例的目标，且连续四年没有当地病例报告，已达到世界卫生组织消除疟疾标准。”周晓农表示，从政府领导的重视、专家团队的技术研发，到发动群众群防群治和联防联控工作，中国疟疾防控成效明显。
引起疟疾的罪魁祸首实则是“疟原虫”。据了解，尽管疟原虫是一类最低等最原始的原生动物，且只有一个细胞构成，但其种类繁多，遍及全球。寄生于人体的疟原虫共有四种，即间日疟原虫，三日疟原虫，恶性疟原虫和卵形疟原虫；在我国较常见的是间日疟原虫和恶性疟原虫。疟疾主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。
疟疾是一种由疟原虫引起的急性传染病，多由按蚊叮咬传播，少数病例可因输入带有疟原虫的血液或经母婴传播。其传播媒介为雌性按蚊，在我国重要的传播媒介主要有中华按蚊、微小按蚊及嗜人按蚊等。其中，中华按蚊是平原地区间日疟的主要传播媒介，山区传播以微小按蚊为主，丘陵地区则以嗜人按蚊为主。
因此，灭蚊是切断传播途径的重要环节。据了解，20世纪80年代，中国广泛推广驱虫蚊帐预防疟疾，驱虫蚊帐的推广使中国部分地区的疟疾发病率大幅下降。到1990年底，中国疟疾病例数已下降到11.7万。
目前疟疾诊断的主要方法有显微镜镜检技术、RDT检验及PCR技术，医疗机构主要以RDT和镜检为主。
江苏省血吸虫病防治研究所疟疾室主任医师周华云向21世纪经济报道记者介绍，其中，镜检目前仍被称为疟疾检验“金标准”，具有特异性高，能辨别疟原虫种类等优势；但执行困难也很大，首先检验质量严重依赖检验人员的技能，此外，在疟原虫密度低时很容易漏检。相比之下，RDT检验优点是快速简便，易于推广，十五分钟就能出结果；其缺点是在密度低时易出现漏检情况。PCR分子检测敏感性与特异性最好，且能鉴定4种疟原虫，但其耗时更久，且需要专门的实验室，成本也更高。
实际上，镜检是利用显微镜检查外周血液涂片中疟原虫，包括厚血膜和薄血膜两种，缺一不可。周华云指出，厚薄血膜各有优缺点，简单来说，厚血膜血量多，疟原虫数量也多些，易于检查到原虫，但厚血膜在染色过程中红细胞被破坏、且原虫易变形，所以在厚血膜中不易区分感染虫种；而薄血膜血量少，红细胞均匀平铺于玻片，检验人员可根据疟原虫形态和被疟原虫感染的红细胞的形态来鉴别感染虫种，缺点是相对于厚血膜而言，血量少、疟原虫少，发现疟原虫的时间会长于厚血膜，在低密度时易漏检。“厚血膜易找到虫，难鉴别虫种；薄血膜能鉴定虫种，难找到虫。所以，要同时涂制厚薄血膜。”
虽然我国现已实现了消除疟疾目标，但境外输入性病例感染虫种多样，因此依靠传统的显微镜镜检技术来发现和辨别疟原虫难度较大，这对医生检测能力提出了更高的要求。江苏省血吸虫病防治研究所副所长曹俊博士指出，基层专业技术人员需要通过专门的培训才能真正掌握，而且还要不断反复培训和巩固练习，才能熟练掌握和维持此技能。
据了解，2016-2018年，全国累计培训医疗机构实验室检验人员85016人次；共培训临床医生256694人次，其中重症加强护理病房（ICU）医生44977人次，感染科医生20489人次，其他科室医生191228人次。同时，国家卫生健康委员会每年举办全国寄生虫病防治技术竞赛，通过层层选拔和竞赛，以赛促学、以赛促练。
中国的疟疾防治之路
中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所副研究员、上海交通大学医学院丰俊教授向21世纪经济报道记者介绍，我国疟疾防控历程主要包括5个阶段，即重点调查和防治阶段、控制严重流行阶段、降低发病率阶段、巩固防治成果阶段和消除疟疾阶段。
丰俊表示，1949-1959年我国处于重点调查和防治阶段。新中国成立初期，疟疾广泛流行，我国将疟疾作为一种法定传染病，并建立了全国的疟疾报告机制。为降低重点地区发病率和死亡率，抑制局部暴发，该时期采取组建机构队伍，开展重点调查和防治的防治策略。1956年8月，原卫生部制定了《防治疟疾规划》，并把疟疾列为法定报告传染病，从此，疟疾的疫情报告逐步走上正轨。
1960-1979年是控制严重流行阶段。在50年代调查及重点防治的基础上，我国对疟疾逐步开展了有计划的全面防治。60年代初和70年代初，中部地区黄淮平原、江汉平原等地区的暴发两次间日疟大流行。
该时期我国遵循因地制宜、分类指导的原则，采取全人群服药和传染源控制为主的防治策略，具体包括流行季节全民预防服药的“两全、两服”的预防措施，以及防蚊灭蚊、 休止期根治、现症患者治疗、发热病人查治以及流行季节人群预防服药的“一防、三治，压高峰”措施，有效降低了疟区发病率。
值得一提的是，在此阶段，屠呦呦首次从黄蒿中提取到了有效抗疟成分——青蒿素，对全球抗疟作出了杰出贡献，并因此获得2015年诺贝尔生理和医学奖。起初，青蒿的临床研究面临效果不达预期，抑制率不够高等困境。但屠呦呦在《肘后备急方》“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之。”中获得启发，了解到不能用煎煮法，而应用青蒿鲜汁。1972年，屠呦呦从黄蒿中分离提纯得到有效单体——青蒿素。
目前，青蒿素复方药物治疗（ACTs）是对疟疾最有效的治疗方法，尤其针对恶性疟原虫引起的疟疾。世界卫生组织已将青蒿素和相关药剂列入其基本药品目录。青蒿素挽救了上千万疟疾患者的生命，在世界抗疟史上具有里程碑意义。
1980-1999年是降低发病率阶段。经过前期全面防治，全国疟疾的流行形势已发生了明显的改变。间日疟依然在全国流行区广泛分布，而恶性疟流行范围缩小。1995年，仅有云南、海南两省有本地感染病例，中部地区已基本消除恶性疟。疟疾死亡病例数大幅度下降。
该时期我国的疟疾防治策略是，在因地制宜、分类指导的原则下，以防止暴发、降低发病率、逐步实现基本消灭疟疾为目标，采取以防治媒介为主的综合性防治策略，重点抓好年发病率在1%以上的高发区和恶性疟流行区的防治，使全国的疟疾年发病率稳定在1/万以下水平。
此外，1983年还首次提出了疟疾消除的概念和目标，制定了关于病例管理、媒介控制、监测和培训的技术方案和实施方案。
在此阶段我国防治工作效果显著。具体表现为：一是发病率稳定下降，1999年全国的发病率（2.34/10万）较1980年（337.83/10万）下降了99.31%；二是全国疟疾发病数占疫情报告传染病总数的比例下降，1980年全国疟疾发病数占疫情报告传染病总数的16.24%，到1998年仅占1.30%。三是高发病率县（市）减少，无病例报告及低发病率县（市）增加。四是千余县（市）达到了基本消灭疟疾标准，全国有1321个县（市）经省级考核，确认达到了原卫生部颁发的基本消灭疟疾标准。
2000-2009年是巩固防治成果阶段。此时，全国大部分地区的疟疾流行已得到控制，但中部地区疫情出现回升状况，对此，2006年安徽和河南陆续启动疟疾突发疫情应急处理预案，实施了包括扩大的休止期根治和传播季节重点地区人群预防服药的强化措施，遏制疫情持续回升势头。2008年安徽省的疟疾发病人数较2006年减少了61.49%，河南省永城市则减少了54.31%。
该时期疟疾的防治策略是，采取人群服药、媒介控制及健康教育等综合措施，控制黄淮平原等地疟疾疫情回升和局部暴发，为我国从“防治疟疾”转入“消除疟疾”奠定了坚实的基础。
2010-2020年是消除疟疾阶段。据2006-2008年本地感染疟疾疫情，我国将2858个县分为4类：一类县75个，二类县678个，三类县1 432个，四类县664个。为应对输入性病例挑战，2010年国家决定在上海、浙江等6省选择试点县，以点带面推进全国消除疟疾工作。在试点县的经验基础上，我国将以人群干预为主的控制策略措施调整为以病例和疫点干预为主的消除策略措施。
中非防治模式有什么不同？
周晓农指出，我国在不同的阶段采取不同的防治策略。例如，在防治初级阶段，采取因地制宜、分类指导的防治策略；在防治中期阶段，采取综合性防治措施，对重点地区、重点人群采取综合性干预；在消除阶段，采取线索追踪、清点拔源的防治策略。这些防治策略成效显著。
其中，“1-3-7”规范效果显著。周晓农对21世纪经济报道记者表示，“1”是指所有的医疗机构必须在疟疾病例诊断1天内上报国家传染病信息报告系统，该病例信息通过系统完成对县一市一省-国家四级的信息通报，以实现逐级实时响应；“3”是指由疾控中心工作人员在3天内对报告的疟疾病例进行流行病学个案调查与核实，包括感染地点、是否为本地传染病例、疟疾类型等信息；同时开展实验室复核，确认病例诊断结果；“7”指的是在7天内要采取综合性措施将疫点进行清除，包括要筛查病例周围人群、进行蚊虫孳生地清除工作、防蚊灭螺等，同时还应开展健康教育工作。“所以每发现一位病例时都需将其当成疫点处理，只有完全清除疫点，才能阻断疟疾传播达到消除疟疾的目标。”
江苏省血吸虫病防治研究所研究员高琪指出，实际上，“1-3-7”模式是依据世界卫生组织的经验和指南，然后结合中国实际情况，形成的既有科学性，又有落地可行性、可操作性的有效措施。目前，“1-3-7”工作模式作为全球消除疟疾工作模式，正式写入世卫组织的技术文件向全球推广应用。
但如将中国积累的经验直接用于非洲地区则行不通，因地制宜开展工作很关键。周晓农指出，因为非洲没有传染病信息系统，且病人众多，不可能把每一例都当成疫点来处置。“实际上，在非洲我们采取‘1-7’强化监测与治疗规范。‘1’是雇佣当地志愿者每天开展排查，如有发热病人马上用快速诊断试剂进行检测，晚上集中分析。‘7’指在7天内对发病率特别高的重点地区有针对性地进行群体化疗。所谓群体化疗就是要上门发药，及时控制疫情扩散。”
高琪也指出，实际上，非洲的“1-7”模式是控制阶段的防控措施，与我国“1-3-7”工作模式完全不同。我国“1-3-7”模式只适合消除阶段，其具体落实需要完整的公共卫生体系支持，包括病人发现能力，报告体系的建立等。“消除疟疾策略的目标是阻断传播，其工作核心指标是阻断每个传染源可能传播的及时率；而控制策略的目标是控制发病率和死亡率，其工作核心指标是防控措施的覆盖率。”
至于为什么是“1-3-7”，具体数字是否能改？
高琪向21世纪经济报道记者阐述，其实，“1-3-7”的时限可以根据实际情况适当调整，但不能超过2周〈从按蚊叮咬到按蚊具有传染性的最短时间，即疟原虫在蚊虫内发育时间）。其中，所有的医疗机构必须在疟疾病例诊断“1”天内上报国家传染病信息报告系统基本都能达到，但在“3”天内对报告的疟疾病例进行流行病学个案调查与核实，及在“7”天内要采取综合性措施将疫点进行清除要结合各地具体情况，如江、浙、沪等发达地区，实际完成时间可以提前，但云、贵、川等山区交通不便地区，按时完成则需要基层疾控人员的努力。所以一些国家学习中国消除疟疾经验可根据当地情况改“1-5-10”等。
周华云还提到，除了因地制宜外，“1-3-7”模式中具体数字确定情况还应考虑疟原虫生物特性，不同流行病学特点等因素。
“1-3-7”模式效果明显。丰俊介绍，2013-2018年，全国共报告18658例疟疾病例, 24h内病例报告率100%；实验室检测18525例，检测率为99.3%；实验室确诊18336例，确诊率98.3%；3日内个案流调17773例，流调率95.3%；7日内处置疫点12509个，
目前，我国已处于消除阶段，但依然有不少境外输入性病例。据曹俊介绍，近年来江苏省输入性病例数居高不下，居全国前列，流行病学研究发现这与对外投资和出国劳务人员增加有关。因此，应与出入境管理部门加强合作，对出境人员进行宣传教育，提高出境务工者的疟防知识和意识。此外，境外感染疟疾回国时，依靠海关发现病例非常困难，只有提高基层医生疟疾诊治意识和能力，才能及时发现和处置输入性疟疾病例。
本期编辑 陈思 实习生 杨思雅