医院等级评审|应知应会（一）
#医院等级评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
#等级医院评审机构及成员
医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
#医院评审中心的内容
医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心的理念、持续改进的理念、建立长效机制的理念。
#二甲条款现场评价表达方式及判定标准
（1）现场评价采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（2）标准条款的判定标准
评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P即plan,D 即 do，C 即 check， A 即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
“仅 P 或全无”判定为“D”；“做到 PD”判定为“C”；“做到 PDC”判定为“B”；“做到 PDCA”判定为“A”。
#医疗信息统计评价内容
各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
#医院评审的检查方法
包括追踪方法学检查、查阅资料（部门、科室）、现场检查、现场考核（管理人员、医务人员）、现场访谈（医务人员、患者及家属）、实地暗访等方法
#追踪法是评审的主要方法
一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、重点是质量控制和质量改进。
三、关注点：
(1)医院系统管理和整体服务水平；
(2)强调科室质量管理的作用；
(3)质量监控指标数据的应用；
(4)持续质量改进。
四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、追踪检查法的操作：
(1)追踪患者、专项管理系统；
(2)员工参与为主；
(3)以开放式的问题发问；
(4)了解制度、流程与实际操作过程；
(5)确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
六、系统追踪
(1)评估组织系统、而非单一部门；
(2)评估医院内的团队协作；
(3)深入一线工作人员，了解每一个一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程
(1)住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；
(2)选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中 会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
八、追踪评价方法学
(1)评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。
(2)追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心” 强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。
九、重点实地部门
访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。
十、追踪方法学应用的意义
(1)患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程
(2)医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式
(3)医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、联动维持高标准状态。
#北京香山智库
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