导语：近两年来，瑞安市的医共体建设取得了令人满意的成果，已经初步打造了一个资源共享、上下联动、服务连续的整合型医疗卫生服务体系。改革试点工作中通过对领导机构设置和集团建设、薪酬激励制度、结算付费方法三个方面的制度改进，开展对医保支付方式的管理，促使医疗机构降低服务成本，控制医疗费用不合理增长。
01
不断调整医保支付方式，结合当地实际医疗卫生服务情况，科学预算
1、薪酬激励制度方面的管理实践
通常而言，医疗服务价格的大多数来自药品耗材和检验检查费。在医保支出费用中，公立医院的药品收入占全部医疗费用的大部分比例，而医务人员所提供的服务价值则被低估。同时政府又无法向群众征收过高的参保费用，也不敢轻易对各医院的收入比例进行调整，这就导致了群众医保支付费用高，但医务人员收入普遍不高的情况。
瑞安市按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的路径，率全省之先提出了“向使用环节要空间”的医疗服务价格调整方案，把费用调整机制限制在医疗服务范围内，根据当地实际医疗情况和医保支付情况，通过内部调整医疗服务费用。
把降下来的价格补贴在医务人员的收入上，避免了对群众征缴、医保支付等政策的影响，同时也将通过医疗服务费用调整对总医保费用进行控制。具体体现在，在医药费用合理增长的基础上，一方面控制药品耗材地不合理使用。
尽量减少不必要的检查化验，为医疗服务价格腾出调整空间，在总额控制的情况下降低药品耗材在医疗服务价格中的所占比例。另一方面把通过医药、查验等价格调整腾空出来的部分用于提高医务人员的技术服务价格，进一步体现医务人员在提供医疗服务中的专业技术价值。
在医疗服务价格调整工作开展之前，瑞安市政府就已经做好了当年度的医保基金总额预算，并且与县域两家医共体签订了包干协议，并将药店、县域外异地就医等医保费用支出纳入总额。医保基金总额预算实际上是以医保基金收支管理为基础，结合当地实际医疗卫生服务情况，合理确定各医疗机构的年度医保支付预算总额的一种测算方式。
这样的测算方式能不断调整医保支付方式，引导价格趋于合理，扩充医保报销金额，让群众在就医时整体的费用不增加负担。由于单一的价格调整容易造成个别医院的腾空目标和该医院的新增收入不平衡，为进一步发挥“多腾空间多收益，控费越好越得利”的价格调控杠杆作用。
瑞安市政府统筹设立了调控“资金池”，各医院价格调整新增的医疗收入纳入“资金池”实施统一调控管理。通过对各医院按照价格部门给出的调剂总额所制定的腾空目标进行考核，其中包括药占比、百元医疗收入卫生耗材、门诊均次费用增长率等指标，利用“资金池”调节县域内整体医疗费用平衡。
2、公立医院的薪酬制度的改革
除了对服务价格实施调整外，瑞安市也尝试在对公立医院的薪酬制度上有所突破。在薪酬制度改革方面落实“两个允许”，即允许突破事业单位现行工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，以此提高绩效工资总量。
此次对公立医院的薪酬制度的改革主要从以下七个方面进行：一是优化薪酬结构，合理确定医务人员工资中的保障部分和激励部分的比例，确定符合医院自身情况的薪酬项目，让医务人员实现真正的多劳多得，优绩优待。二是合理确定薪酬水平，确定动态调整机制。
根据瑞安市当地和医院自身发展情况，调整结构收入比例，适当提高职工薪酬待遇。三是实施市级公立医院院长制年薪制管理办法，将院长年薪分为基础部分和绩效部分，绩效部分将与公立医院各方面的绩效考核评价结果相挂钩。四是给予公立医院一定的自主权，能够内部灵活自主调整。
由各医院自行建立内部绩效考核制度，自行分配收入，探索建立对医务人员有激励作用的奖励性工资制度，提高低年薪医务人员和编外人员的薪酬待遇。五是健全以公益性为导向的内外部相结合的考核评价和奖惩机制。
卫生部门在对公立医院进行考核时要充分顾及公益性指标，在指导医院内部考核时，引导公立医院提高社会公益服务水平。六是推进人事制度改革使其与当前制度配套。七是完善公立医院投入渠道，坚持政府办医理念，强化公立医院的公益性和服务性，为公立医院薪酬制度改革创造前提和基础，为公立医院良性发展留足空间。
02
了解医共体背景下浙江省瑞安市医保支付方式的管理效果，统筹分配
1、机构设置更合理
对于医保支付方式管理而言，一方面，提早搭建责任机构和设置领导机构，在充分理清条线工作任务的前提下，能让各机构成员明确自身工作职责，优化部门工作流程。对下一步医保局的设立工作减轻了重新梳理行政职责的繁琐。
同时，机构设立能够更加快速构建统一的行政权力分配格局和治理基础，把医保支付方式中的基金和业务的管理相结合，极大提高了行政效率。另一方面，对公立医院实行集团化管理，对公立医疗机构进行融合，把公立医疗机构服务从单兵作战的模式向集团作战的模式开始推进。
通过利用集团管理的手段，整合资源，统一管理、统筹分配。对基层医疗机构而言，能够获得更好的资源和发展空间。对城市中心医疗机构来说，把为群众解决就医就诊的压力转换成帮扶基层的压力，更加有利于县域内整个医疗卫生体制的发展。
统一的医保支付方式，能对整个县域内的医保支付费用进行宏观的调控，充分发挥出医保基金的杠杆调节作用。医保基金的合理支出和结余资金的合理使用能够进一步扼制医疗过度行为，降低群众就医看病压力。
2、绩效分配更公平
通过“向使用环节要空间”的医疗服务价格调整方案，改变了医保基金原来只控制单项付费的情况，用医保基金去控制医疗费用总量，减少不必要的医药材料损耗，把医保基金花在诊疗环节中，从而去体现医务人员诊治的技术劳动价值。
薪酬制度的突破，将进一步推进以知识价值、专业技术水平为标准的薪酬分配制度的建立，实现公立医院收入的规范化和科学化。通过文件可以发现，无论是对于公立医院还是对于医务人员，均存在着以考核的形式所制定的激励制度。
公立医院整体收入和医务人员的绩效薪酬通过先考核再分配的形式激励，能够充分调动各医院和医务人员的积极性和主动性。通过考核形式倒逼公立医院和医务人员提升自身水平，不仅能保证医保基金的安全性和稳定性，也能实现医保、医药、医院三者的良性循环。
3、支付方式更科学
在医保基金的结算付费方法方面，瑞安市也取得了较为出色的成绩。一方面，DRGs点数法支付方式是由国外引进的目前较为成熟的支付方式，相比于按服务项目付费管理更精细，更有利于调动医疗机构和医务人员主动降低成本的积极性。浙江省是我国首个在省级层面推广该方法的省份。
另一方面，医疗门诊费用实行按人头付费与责任医生签约服务相结合定额结算的支付方式，不仅方便了群众在家门口就医，医疗费用支出成本也能够大幅度降低。同时，由于统筹区内外和不同等级医疗机构报销比例不一致，该支付方式更有利于引导参保人员留在基层，提高基层就诊率，有利于分级诊疗制度的推进。
结语：上述两种支付方式均对医保基金年度总额预算有较高对要求，通过总额控制也是对医疗机构合理控费上施加压力，进一步遏制医保基金浪费。考虑到由于是试点地区，没有可以参考的改革成效，瑞安市结合当地医院实际做出预测，设定了不同的奖励和惩罚机制。若出现医疗费用支出过高的，将根据不同情况从年度医保基金决算总额或资金池份额内扣除，补充至医保基金内。