导语：医疗保障作为我国社会保障制度体系中非常重要的一部分，其改革和发展都与人民群众生活息息相关。浙江省在医保制度建立以后，选择采用按项目付费的方式进行医保支付。由于该支付方式操作方便简单，费用清晰明朗，偿付顺序符合群众的基本生活常识，所以在全国都是一种较为常见的医保支付方式。但是单一地使用按项目付费的方式无法抑制门诊医疗服务费用的快速增长。
01
我国的医疗卫生服务和公共医疗的保障体系不断发展，累积经验丰富
1、医疗保障体系发展概述
一个国家的公共事业与这个国家的发展息息相关。我国的医疗卫生服务和公共医疗的保障体系也是如此。在建国初期至1955年期间，我国的公共医疗保障体系建设仍处在一个萌芽阶段。1965年6月26日，毛泽东同志发出了“把医疗卫生的工作重点放到农村去”的指示（即“626”指示），农村合作医疗制度得以在全国进一步推行。
到1977年底，农村合作医疗制度农村人口覆盖率达80%以上，基本解决了广大农村群众缺乏医疗保障的问题。1989年，国家首次提出对医疗保险制度改革试点的探索。2003年，我国提出建立新型农村合作医疗制度，在2007年，开始推广城镇居民基本医疗保险制度。
2、医共体概念的提出与在浙江省瑞安市的落实
2015年11月4日，党的十八届五中全会在把“健康中国”建设纳入“十三五”的国民经济和社会发展的目标体系中。2016年8月19日，习近平同志在全国卫生与健康大会上提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”，并对“健康中国”要如何建设作出了全面部署。在2017年1月，国家卫计委提出“要积极开展‘医共体’改革试点工作”。
所谓的“医共体”指的是将县域（城区）基层医院和基层卫生机构进行区域性卫生资源有机整合，以县（区）级医疗机构为主要领导机构，分别联系若干乡镇卫生院或街道（村居）卫生室，成立健康服务一并协作的利益共同体和责任共同体，推动优质医疗卫生资源优化整合、合理流动、下沉基层，引导患者首诊在基层。
让一般常见病、多发病诊治尽量在县域内就能得到解决。浙江省政府在2013年提出“双下沉、两提升”（推进城市医院和医学人才下沉，促进县域医疗服务能力和群众满意度提升）的政策基础上于2017年9月着手开展医共体改革的试点工作，在省内11个市各选择1个县（市、区）先行试点探索。
2018年9月，以“高质量高水平建设健康浙江”为主线，全面推进县域医共体建设。浙江省瑞安市作为省内在温州市的唯一县级市试点代表，其位于中国黄金海岸线中段，辖区内共有12个街道、2个乡、9个镇，陆地面积约1271平方公里。2019年末瑞安市户籍总人口125.82万人，60岁及以上24.33万人，占总人口的19.34%。
02
了解瑞安市医保支付方式管理相关政策，政策制定需符合实际的情况
1、瑞安市深化医共体相关文件政策
自2017年开始浙江省就逐步开展对县域医共体建设的探索，通过对所选择的11个县（市、区）进行试点建设。而瑞安市就是这批试点城市的其中一个，作为由温州市代管的县级市，该地区户籍人口约125万左右，人口老龄化比例大约为19%左右。面对城市老龄化比例地不断攀升，为了减缓医保基金带来的压力。
瑞安市开始了对医共体背景下医保支付方式管理的改革探索。经过梳理该市相关公开文件，共找到关于该市关于深化医共体建设加强医保支付方式管理的相关公开文件、会议纪要等资料25份。通过进一步研究梳理，理清这些文件的内容将有助于我们更好地了解当前该市医共体建设程度以及当前背景下医保支付方式管理情况。
2、特点分析
瑞安市在深化医共体改革的建设中，能够基于当地实际情况，广泛联系卫健、发改、人力社保、财政、市场监管等部门通力协作，拧成一股绳，劲往一处使，稳步推进医共体建设。在文件制定过程中，能坚持浙江省委省政府“健康浙江”的战略部署和全面深化改革的要求。
结合“管办分开，政事分开，放管结合”的思想，突出问题、需求和效果三大导向，以强化区域医疗卫生服务能力特别是基层医疗卫生机构的服务能力建设为主要工作目标，开展县域内医疗卫生的深度融合和持续快速发展推进工作。
瑞安市政府在文件中明确提出要收获一个“两强两高”的综合医改成果，所谓“两强”指的是医疗机构的管理制度强和服务强，“两高”指的是人民的健康生活水平高和对医疗体制改革成果满意度高，可认为是“双下沉，两提升”这一惠民工程的升级版。
瑞安市政府文件政策制定主要是从以下三个方面为出发点：一是坚持政府主导，县域内实行统筹规划。瑞安市政府在运行框架的搭建上，能非常全面的强化要素保障，能坚持由政府主导、政府办医的主体责任。
充分发挥政府本身规划、投入、监管和宣传等职能，根据县域内不同地区医疗资源分布的情况和群众就医的需求，统筹谋划医共体的建设。在对于公立医院的管理上，坚持政府监管与举办职能的区分，坚持政府的行政职能与公共医疗卫生事业运营的区分。在此为主导下，推动公立医院的改革。
二是坚持创新机制，加快改革建设推进脚步。瑞安市政府能充分结合当地的实际情况创新改革相关机制，让政策能够更加落实到位。如在医疗机构改革上，聚焦医疗机构聚合，推进集团化运作；在医疗服务价格调整上，提出浙江省内首个“向使用环节要空间”的医疗服务调价方案；在医保支付方式上提出了按人头、按病种等多元支付方式。
改革中坚持医保、医药、医院“三医联动”的改革，确保提供的基本医疗卫生服务公正公平并且让群众能够切身可及，以此推动在管理模式和服务模式地转变。三是坚持便民惠民，以人民健康为中心，让群众收获最终利益。
通过进一步优化就医流程和服务，强化基层医疗卫生机构服务能力，实现医保、医药、医院三者间的良性循环，逐步实现医疗质量同质化管理，如创建两慢病管理制度，畅通双向转诊通道等，降低群众就医压力，提升群众获得感。
结语：随着城市老龄化的加剧，特别是由于过度医疗等方面带来的问题，导致了当前医疗费用不断地增加，给予了当地公共卫生服务体系和公共医疗保障系统相当大的压力。为了尽快解决这些压力带来的问题，保证医疗保险制度能长久地运行，瑞安市带头开展了医共体建设和医保支付方式的改革，并取得了非常不错的成绩。