导语：前交通动脉瘤指向一般指的是动脉瘤体的朝向瘤顶指向是神经外科医生在制定前交通动脉瘤具体手术策略不可忽略的重要因素。在瘤颈显露和最后放永久夹前，常会考虑对载瘤动脉使用临时夹，进行部分或者全部阻断，即利用临时夹短时间截断瘤体近端的血供或同时再将远端血供一起控制住，使流体部分或完全被孤立了，降低动脉瘤张力及再出血风险。
01
中枢性尿崩症与原发性烦渴的鉴别机制，神经系统会产生口渴的信号
人体内的水平衡是由抗利尿激素来维持的，这种物质是在下丘脑合成、垂体后叶储存及释放、作用部位是肾脏，在控制水平衡上反应很迅速，微小波动的血浆渗透压（一般在275－295mosm/L）就会促进它的释放；不过当阈值超过288－294mosm/L时，也会引起中枢神经产生渴觉。
脑性盐耗综合征的患者尿比重值正常或偏高，而中枢性尿崩症尿比重通常在1.001～1.005（正常参考值：1.010～1.025），相应的尿渗透压为50～200mOsm/L，明显低于血浆渗透压（290～310mOsm/L），因此特别有助于鉴别诊断。
我们通常将因为下丘脑或垂体受损等造成的抗利尿激素不足称为中枢性尿崩症；将患者自行过度摄入大量的水引起的尿崩症，称为原发性烦渴；因下丘脑的损伤致使内分泌功能受影响致使肾脏过度丢失钠引起的多尿等症状称脑性盐耗综合征。
中枢性尿崩症是由于下丘脑视上部神经元的变性或破坏、垂体后叶存储抗利尿激素功能受损等引起的以下丘脑-垂体功能有选择性低下为主要特点，具体机制不详。而这些病变的确切起源包括生殖细胞瘤、颅内肿瘤、组织细胞增生症、炎症性、自身免疫性、血管性疾病等。
中枢性尿崩症的患者由于体内的水分不断以尿液的方式丢失，加快了体内的血浆渗透压或血钠浓度升高，而人体为了维持内环境稳定，中枢神经系统便产生了口渴的信号，然而，如果术后患者往往因为意识障碍等因素使烦渴症状被掩盖。
当机体渗透压及血容量偏离正常值过度时，机体反而不出现多尿症状了，如果我们不能及时发现中枢性尿崩症，那么一系列因为渗透压及容量不足引起的内脏器官损伤就会继续加重，严重影响预后。
02
深入了解具体的手术操作步骤，手术时需要关注颅骨的重要解剖标志
1、头皮及肌层切开
所有患者均全身麻醉及神经电生理监测，依据瘤体位置选取适宜体位，对于前交通动脉瘤手术来说，通常选择经优势供血侧额颞开颅，头部旋转60度，头皮切口设计往往需要根据动脉瘤的大小、位置、脑组织肿胀情况等进行适当调整。然而不论头皮切口如何设计，均需以翼点为中心，这是为后面的操作做好铺垫。
手术时除需要关注颅骨的重要解剖标志，如发际线的位置、颞浅动脉及面神经的走行外，还需要关注是通常额颞开颅骨瓣更大，因此需术者切开头皮时，尽可能避免切断颞浅动脉顶支的主干及额支的末端，或者至少能够保留颞浅动脉的主干。
存在面神经损伤的风险，只是通常比较少见，需要在切皮时，切口端的距离耳屏越近位置越高，同时不将皮瓣翻转到过低的位置通常能够避免损伤面神经。分离颞肌是开颅的必要操作，颞肌切开仍需要注意尽可能保持接触面平整。
避免因手术切口影响以后的美观，当然美观性的操作也都是基于安全性的基础之上才会考虑的，因此颞肌的切开临床上通常分为两种：第一种在头皮切口正下方直接将颞肌切开后翻转起来。
第二种，将皮瓣和筋膜一并翻转，再将不含有筋膜的颞肌向后方翻转。两种方法各有优点，前者更能保持颞肌的活动，避免因为筋膜和颞肌的分离造成术后出现颞肌萎缩的风险，后者由于颞肌没有了筋膜的约束，因此有了更好的活动性，便于充分展开。
2、开颅入路、颅骨切除及切开硬脑膜
前交通动脉瘤的手术入路较多，手术入路的不同决定了术者在处理动脉瘤的不同视角，特别对于相同的动脉瘤来说，如果处理动脉瘤的视角不一样，则手术过程中所见的视野差别也会很大，手术中宽阔的视野能够给手术者更多的夹闭操作空间，以便更好的完成瘤颈的夹闭和载瘤动脉及其分支的完整性保护。
因此，患者全是采用额颞开颅（或翼点入路），这也是目前临床较常用的手术入路，此手术入路要求翼点作为开颅骨窗的中心，确保手术侧的额叶及颞叶作为手术的中心。额颞开颅时，颅骨切除范围需要将动脉瘤的直径、位置、颅内血肿等多种因素综合考虑进来，具体切除部位颞骨和磨除蝶骨嵴。
一般情况下，颞骨的切除范围自侧裂至颞下方两横指左右即可，这样可保证在额叶与颞叶之间制造充分广泛的术野操作空间；对于骨窗的形状，不一定都要让骨窗过度扩大至额侧（内侧），有时为能够充分显露锥形手术视野，可以将骨窗范围设计为沿眶颧角至眶上缘略朝向内侧突入。
在进行脑膜切开时，通常情况下，也需要选择性剪开硬脑膜，以方便术中从正面充分且广泛地观察侧裂，有时为了严密的杜绝硬脑膜外的出血流入术野，术者也习惯在切开硬脑膜后，对硬脑膜表面的出血点进行充分止血，再将硬膜向骨窗边缘直线切开，以缝线将切开的硬膜向术野外侧适当地牵拉固定。
3、分离侧裂
分离侧裂需要在显微镜下进行了，需要注意的是应尽一切可能保留侧颞内的所有静脉，尤其是可以充分显露A1的起始部，其次，自额叶底部汇入额-颅底桥静脉是充分展开额叶的障碍，需要自额叶脑表面进行较长距离的剥离才能够将其充分保留，通常情况下，注意手术时需要锐性分离侧裂近端蛛网膜。
同时也需要更完全的解剖术侧的颈内动脉池及视交叉池等。随着脑脊液的释放，脑压下降，此时轻轻牵拉额叶就可以暴露深部术野，必要时应该给予聚明胶肽、高渗盐水、羟乙基淀粉等适当扩容，以便术中控制血压，至少要维持脑灌注。
寻找并确认视神经、颈内动脉等解剖结构，当然没必要分离对侧的额叶和视神经，当已经完成进去前交通动脉附近的术野通路，在术野下暴露对侧前交通A1及两侧A2，仔细观察确认下丘脑动脉的具体位置。
4、夹闭动脉瘤
对于行前交通动脉瘤夹闭手术的病患，尤其对于前交通动脉瘤破裂的患者而言，前交通动脉瘤夹闭术首选在显微镜的直视下完成，因为术者可以在夹闭瘤颈的同时清理部分血肿，这样可以减少血管发生痉挛的概率，在暴露及剥离动脉瘤之前，首先要对A1进行控制，这或许是这类手术的基本原则。
因为夹闭瘤颈时通常需要沿术侧颈内动脉的近端开始显露逐步剥离至颈内动脉分叉处，确认术侧A1后继续向内侧分离，细心游离载瘤动脉及瘤颈周边蛛网膜、各穿支血管，并且在充分游离瘤颈后放置动脉瘤夹，尤其注意要明确动脉瘤夹处于合适位置，避免出现夹住正常血管、穿支血管、甚至夹闭不全的情况。
对于破裂的巨大的动脉瘤，可首先将其顶部夹闭，再分离破裂部位以避免动脉瘤的瘤顶部术中破裂出血，最后将颈部夹闭；对于未破裂动脉瘤的处理来说，需要术者尽可能完美的把动脉瘤颈夹闭，同时尽最大可能减少术者操作时对大脑组织的牵拉。
不过很多患者往往都有动脉粥样硬化等疾病，血管情况很复杂，完全夹闭有时可能有相当大的手术风险，这种情况下，与其一味的追求完全夹闭，不如改变手术策略，如使用多个动脉瘤夹进行夹闭，以达到安全地保持载瘤动脉正常形态作为手术预期目标。
除此之外，在面对不同大小的瘤颈时要使用恰当型号的动脉瘤夹，同时必要时可以选择用罂粟碱溶液冲洗术野出血处，避免发生血管痉挛，酌情行术中近红外光吲哚箐绿造影。
结语：现在对于前交通动脉瘤的金标准治疗方案是动脉瘤夹闭术，而前交通动脉瘤夹闭的目的是对于原有血流动力学模式不受影响的情况下，在患者的生存期内防止动脉瘤破裂，同时保持载瘤动脉及其穿支动脉血管的血流通畅，进而最大限度保护脑组织和相关神经。