导语：临床上常见因牙列拥挤、前突、埋伏牙等需要减数拔牙矫治的病例。在进行拔牙间隙关闭的过程中或者间隙关闭完成后，可在所拔除牙位的唇颊或者舌颚侧附着龈表面探查到折痕，即牙龈折痕。牙龈折痕的出现不仅影响美观，也使得正畸治疗变得复杂，难度增加，不利于正畸治疗效果及稳定性的维持。因此，牙龈折痕应引起正畸临床医生足够的关注。
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牙龈折痕发病率高，发病机制尚不明确，严重者可贯穿颊舌侧牙槽突
1、概述
牙龈折痕，也称牙龈内陷。指正畸减数拔牙矫治患者，在对其进行拔牙间隙关闭的进程中或者间隙关闭后，经常观察到的牙龈近远中方向线性内陷变化。在拔牙间隙处颊舌侧牙龈可探及一条深度至少为1mm的线性内陷。也有学者认为，牙龈折痕是指垂直和水平探诊深度至少2mm的近远中线卷曲的牙龈线性内陷。
轻者可表现为附着龈表面的细微折痕，严重者可贯穿颊舌侧牙槽突。牙龈折痕是一类在正畸减数拔牙矫治过程中较为常见的副作用，发生率可高达35％-100％。牙龈折痕的产生可能与正畸治疗过程中的多种因素相关，如拔牙部位、间隙关闭距离、间隙开始关闭的时间和间隙关闭所需要的时间、牙龈生物活性及牙槽骨改建等因素相关。
2、病因学说
临床发现牙龈折痕发病率较高，但其发病机制尚不明确。目前主流有两类不同学说。其一为正畸关闭拔牙间隙后复发的机械力学要素。在关闭拔牙间隙期间，压力区和张力区域软硬组织发生不一致的改变。一般软组织改建较硬组织快，在张力区牙龈上皮被拉伸变松，在牙齿移动的推力下，产生“红色斑块”。
在压力区，牙槽骨和表面的牙龈组织被压缩，有利于牙龈折痕产生。此外，牙齿移动似乎不会穿过牙龈组织，而是压迫邻近黏膜，阻隔纤维系统在牙齿移动过程中被动移位折叠而非重塑故产生牙龈折痕。牙龈折痕发生的另一种解释是与拔牙区域下层骨形态结构相关。由于创伤，再吸收或两者共存导致牙槽骨损失被认为易患牙龈折痕。
在动物研究中发现，如果犬拔牙后延期进行牙移动，与拔牙后即可进行牙移动相比，延期组拔牙区位点牙槽萎缩，骨密度降低，由此产生的不利解剖学变化可导致牙龈折痕增加。牙槽骨宽度、高度及密度与牙龈折痕息息相关，由于关闭拔牙间隙过程中存在牙槽骨吸收及软组织丧失。
拔除犬下颌前磨牙后的前8周内牙槽嵴发生明显的尺寸变化。拔牙窝存在显著的破骨细胞活性，进而导致颊舌侧牙槽嵴顶的再吸收。牙槽嵴高度降低在拔牙窝颊侧比在舌侧更明显，高度降低伴随着“水平”骨质流失，牙龈折痕也更多发生在颊侧。
相比之下，通过组织化学评估邻近骨的结缔组织中的碱性磷酸酶和酸性磷酸酶活性，未发现内陷区域的溶骨活动的证据。这种差异可能与分析方法与空间封闭的程度，类型和持续时间以及牙龈折痕的严重性和局部性的差异有关。
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了解牙龈折痕的影响因素，拔牙部位对牙龈折痕的发生有着重要影响
1、拔牙间隙距离及时间因素
研究表明拔牙间隙距离与牙龈折痕有明显相关性。当关闭间隙距离≥1mm时，牙龈折痕发生率明显升高。此外，牙龈折痕可能影响间隙关闭时长。也有学者证明牵引时间（牙列排齐整平后关闭拔牙间隙所用的时间）与牙龈折痕的出现无相关性。
拔牙后何时开始正畸加力对牙龈折痕的产生有重要影响。这种影响可能与患者本身或加力方式不同相关，有待于今后深入对比研究。也有研究表明牙龈折痕发生率在统计学上不会随着拔牙和开始正畸加力时间的早晚而发生变化。但早期开始正畸加力似乎更具优势。
2、拔牙部位
拔牙部位对牙龈折痕的发生有重要影响，目前多数学者认为下颌更易产生牙龈折痕，下牙弓发生牙龈折痕比上牙弓更频繁，复杂，严重。研究发现下颌比上颌发生牙龈折痕的频率更高。并且上颌完全穿透牙龈折痕发生率为6%，下颌为25%。也有研究发现牙龈折痕发生在上下牙弓之间无显著差异。
3、咬合创伤
咬合创伤也是牙龈折痕的风险因素。1921年，首次将咬合创伤与牙龈折痕联系起来，并以他的名字“斯蒂尔曼的裂缝”而闻名。研究发现所有发生牙龈折痕的牙齿上均观察到咬合磨损，存在不同程度的咬合干扰或创伤。
反向证明适当的咬合保护可以降低牙龈折痕的风险。咬合创伤本身可导致牙齿移动，牙槽骨吸收和牙周膜间隙增宽。结合上皮向顶端迁移，附着和骨质流失。这也间接说明牙龈折痕的形成与骨质不足相关。
4、其他因素
吸烟是牙龈折痕的潜在风险因素。研究发现吸烟者和不吸烟者的牙龈折痕发生率无显著差异，但折痕的严重程度存在差异。吸烟者牙龈折痕的严重程度明显更高，特别是水平向和垂直向。吸烟者也倾向于显示细菌菌株伴放线聚集杆菌、福赛斯坦纳菌、齿垢密螺旋体、中间普氏菌、具核牙周梭杆菌、直肠弯曲杆菌和腐蚀埃肯氏菌的平均值高于不吸烟者。
这和牙龈折痕微生物学检查结果即牙龈折痕区域发现的齿垢密螺旋体和具核牙周梭杆菌值高于对照组有相似之处，说明吸烟是牙龈折痕形成和发展的重要危险因素。外源性因素和遗传变异如白细胞介素-1基因多态性被认为与牙周疾病的发生有关。但迄今为止，没有证据表明呈现这些多态性的患者发生牙龈折痕的风险也更高。
有学者认为基因变异有可能在牙龈折痕形成中发挥作用，或者增加其严重程度。进行口腔涂片检查促炎细胞因子IL-1及其受体的遗传变异拮抗剂的变异。特异性风险等位基因包括IL-1A-C889、IL-1A-889T、IL-1BC3953、IL-1RNT2018和IL1RN2018C。
种族和拔牙间隙关闭速度对牙龈折痕也有影响。表现为当将白人作为参照组时，黑人和亚洲人牙龈折痕发生率及其严重程度具有显著的统计学差异。拔牙间隙关闭速度快速时导致较少的骨萎缩，因此牙龈折痕的严重程度较低。
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了解牙龈折痕对牙周组织健康及正畸治疗的影响，患者还需注意卫生
1、牙龈折痕对牙周组织健康的影响
当牙龈折痕位置较深时，容易形成牙菌斑和细菌积聚。研究表明：无论在治疗的哪个阶段，牙龈折痕的存在和严重程度始终与该区域牙龈健康有关。尽管牙龈折痕随着时间的推移而减少，但它可能会持续很长时间并损害患者口腔卫生能力。只要患者口腔卫生充足，即使存在牙龈折痕，其口腔卫生或牙周指数亦无显著变化。对此，关于牙龈折痕与牙周组织健康的关系仍需进一步研究确定。
2、对正畸治疗的影响
牙龈折痕可能在正畸治疗结束后仍会持续存在长达5年的时间。许多学者研究发现牙龈折痕可能会妨碍拔牙间隙的关闭。由于组织增生，间隙关闭通常不充分并且可能需要花更多时间。正畸复发是对异常力的正常可预测的生理反应。
有研究发现在拆除矫治器后的12小时内可以发生约50％的复发。这强调了正畸术后应充分保持的重要性。正畸拔牙间隙关闭后复发与间隔纤维的压缩及其一般的韧性及阻力有关。也有人认为，复发的原因可能是结缔组织的细胞间充质中聚葡萄糖胺增加。
结语：综上所述，临床上牙龈折痕发生率较高，与正畸减数拔牙矫治密切相关，目前国内外关于牙龈折痕的研究较少，牙龈内陷的病因和对口腔健康长期影响几乎不为人知，其预防及治疗策略亦没有统一标准。如何减少牙龈折痕等副作用的发生，探索出防治牙龈折痕的方法，进而有益于正畸治疗的进行及疗效的维持将是今后正畸医生进一步研究的方向。