导语：目前，我国城乡居民基本医疗保险制度以及城镇职工基本医疗保险制度两种制度分设，无论是在性质，或者是惠及对象，包括运作模式方面都表现出明显的差异。淮安市实施转外就诊审批备案权限下移机制，确保不在市区城区范围内的参保人员同样能够享受到全面的医疗保险服务，从而实现医疗保险服务便捷性的转变。
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城镇职工医疗保险的运行状况
1、基本情况
淮安市职工医疗保险参保人数，从2015年的84.01万人，增加至2019年92.30万人。城镇职工基本医疗保险参保人数呈现增长的趋势，且逐年增长幅度大致相似，证明城镇职工基本医疗保险的参保率比较稳定，基本达到城镇职工基本医疗保险制度下的应保尽保的状态。
城镇职工医疗保险缴费分为单位缴费和个人缴费，2019年淮安市社保缴费基数上限为16842元/月，社保缴费基数下限为3368元/月，个人缴费比例为2%，可以看出个人缴费水平变化。在2016-2019年趋于平稳发展，缴费金额在以每年30-60元的速度递增，特别是2019年没有增长，个人缴纳的金额还是会随着社会平均工资的增长而稳步提高。
2、待遇水平
淮安市城镇职工医保采用的是统账结合的模式，个人账户管门诊，统筹基金管住院。个人账户划入的标准与统筹基金收入大概在4：5的比例左右，职工住院报销的比例采用分段累进制方法，政策范围内的报销比例大约达80%以上，起付标准和最高支付限额按照全市在岗职工平均工资设置。
3、支付方式
医疗保险基金支付方式包括预付制和后付制，预付制包括总额预付、按病种分值结算、按人头和服务单元付费方式，后付制主要包括按项目付费。淮安市的医疗保险主要是市域范围内的按病种分值结算为主的多种付费方式相结合支付方式。
后付制是以按项目付费为主，主要用于异地就医未能直接结算的医疗费用，先由患者支付再从医疗保险经办机构报销，该支付方式管理简单，对医疗供结方没有任何约束，很容易造成医疗保险基金的流失。
02
深入了解城乡居民基本医疗保险制度整合情况，人社局属于牵头部门
1、明确全市统一的制度整合步骤
整合城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度、建立城乡统一的城乡居民基本医疗保险制度是党的十八大作出的一项重大部署，是一项自上而下的顶层设计，是一项惠及广大城乡居民的重大民生工程。淮安市政府成立了各县区和各部门分管领导参加的整合工作领导小组，统一思想，以高起点、高标准提出要求。
市本级和县区要在2017年4月底前完成工作职能调整和经办机构整合；2017年8月底前完成城乡居民医保信息系统改造升级和社会保障卡发放工作，保证城乡居民参保缴费和选择首诊定点医疗机构工作正常开展；从2018年起实施统一的城乡居民医保制度。
2、精心测算制度实施的规模
淮安市人社局作为牵头部门，具体负责整合工作的开展，抽调相关人员成立专门工作小组，积极开展制度调研。收集原新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险所有正在执行的相关政策文件，从覆盖范围、筹资标准、费用报销、结算办法、三个目录及定点机构、信息系统和异地就医、经办服务和基金管理等方面进行综合对比分析。
梳理两项保险近五年的运行数据，从门急诊就诊人次、住院人次和住院率、人均住院费用、政策范围内报销比例和实际报销比例等建立数据模型。按照待遇“就高就宽原则”，充分考虑两项保险的政策差异，根据前三年的各类数据增幅认真测算，预测整合后基金规模和运行趋势，形成分析报告供领导决策。
3、统一整合经办机构职能
核定市医疗保险基金管理中心全额拨款事业编制人员45名，划转原合管办人员5名。各县区同时联动，将乡镇卫生院从事合作医疗工作人员连人带编划转至乡镇政务服务中心，具体负责城乡居民医保工作。明确市医疗保险基金管理中心与市合作医疗办公室合署办公，设立整合的经办场所和经办窗口。
4、做好两部门基金合并
淮安市审计局派出审计组，2017年3月12日至22日对辖区内人社部门城镇居民医保和卫生部门新农合基金进行审计，并于3月25日出具了审计报告。审计表明，原淮安市职工医疗保险基金管理中心和新型农村合作医疗管理办公室能够按规定筹集、使用和管理医保基金，及时实施了大病保险制度。
实现了医保费用、大病保险理赔和民政救助同步实时结报，确保了医保待遇能够及时足额支付。4月30日，淮安市政府办牵头，在淮安市财政局、审计局的监督下，对新农合的财务基金、办公经费和资产资料等进行了移交，整体移交阶段的各项工作基本到位。
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了解淮安市医疗保险整合成效，城乡居民能够享有基本医疗保障权益
1、六个统一基本实现
《淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法》明确了所有淮安户籍或长期居住淮安并取得居住证的城乡居民均可参加城乡居民医保；筹资标准执行统一标准，由市财政局与人社局按年测算，合理提出淮安市年度城乡居民医疗保险个人缴费标准。
测算财政补贴标准；保障待遇包括门诊统筹待遇、门诊慢病特定病种待遇、住院报销待遇；医保目录上统一全市药品、诊疗项目(含特殊医用材料)和医疗服务实施三个目录范围，制定统一的乙类自付标准。
2、基本实现全民参保缴费
为推进整合工作的实施，淮安市医保中心提前开展参合与参保人员的基础信息整理工作。2017年6月份，通过对原新农合参合人员的数据采集，及时与原城镇居民医保参保人员比对分析，成功清理修改了近2万人次的错误信息。做好城乡居民医疗保险制度整合，确保各项政策准确实施，参保缴费工作是前提。
淮安市将居民的参保缴费职责指定给基层的党委政府，全面负责辖区范围内的医疗保险参保动员以及宣传工作，包括参保信息录入以及费用收缴以及社保卡发放等，乡村居民主要由村委会负责，城镇居民主要由居委会社区负责，以此保证所有参保人员都能够达到100%的参保续缴，避免出现漏保或断保的情况。
结语：健全城乡居民医保关系转移接续办法，创新缴费模式，实现居民自助缴费。异地就医直接结算工作稳步推进，淮安市全方位的融入异地就医省内和省际两大平台，实现了全国住院直接结算、长三角地区及省内门诊和住院全功能直接结算，取得良好的工作成效，得到群众的认可。