作者 | 熊晓飞
单位 | 遵义市红花岗区人民医院
前 言
“患者右小腿见散在包块，局部无明显压痛，活动度可，边界清楚，右踝见多个鹌鹑蛋大小包块，连接成片，”如图1。初看到这里，我猜你也和我一样，按捺不住心中对这片“鹌鹑蛋”的好奇，想盘根问底，一探究竟。
图1 患者右踝皮肤多个鹌鹑蛋大小包块
案例经过
病史及体格检查：
患者为中年男性，42岁。因“发现右踝包块5年，增大1年，皮肤破溃3天”于2020年10月14日入院。
现病史：5年前无明显诱因出现右踝包块，如蚕豆大小，因无特殊不适，所以未予以重视。1年前，患者右踝包块逐步增大，累及右后，外踝。3天来，患者自行刺破包块皮肤后见血性液流出，感右踝疼痛不适，今为进一步诊治就诊于我院。病来精神、饮食、大小便如常。
既往史：1年前体检发现“高血压”及糖尿病、冠心病病史，自行服用“苯磺酸氨氯地平片”控制血压，服用二甲双胍控制血糖，冠心病无特殊不适。
查体：右小腿见散在包块，局部无明显压痛，活动度可，边界清楚，右踝见多个鹌鹑蛋大小包块，连接成片，后外侧见长约1cm皮肤裂口，周围皮肤色素沉着，皮温稍高，挤压见脓性液体流出，右足稍肿胀，足背动脉可扪及，肢端感觉、活动及血运好。左小腿中下部见直径5cm皮肤溃疡。
实验室检查（2020-10-15）：
血常规：白细胞数10.4×10^9/L↑,中性粒细胞百分比91.10%↑，C-反应蛋白70.67mg/L↑，血沉82.00mm/h↑。
糖化血红蛋白：9.3%↑。
尿常规：葡萄糖4+↑，余正常。
生化检查:GGT80U/L↑,GLU 10.77mmol/L↑,余正常。
凝血功能，大便常规均未见明显异常。
影像学检查：
彩超回示：右踝外侧包块皮下囊性回声，考虑脓肿可能。
MRI回示：右侧踝关节周围软组织肿胀，其内多发囊性灶，感染病灶不除外；右侧跟腱II级信号改变，变性可能，请结合临床。
初步诊断与诊断依据：
1.右小腿、右踝软组织感染：
2.高血压病
3.2型糖尿病
诊疗经过：
按皮肤软组织感染诊疗思路，临床常见为溶血性链球菌、金葡菌等所致，暂予氯诺昔康8mg静脉输液止痛，头孢呋辛抗感染对症。
患者有糖尿病病史，血糖偏高，遵照内分泌科医师会诊意见予胰岛素泵强化治疗。
患者局部脓肿形成，予局部窦道扩创，于右足跟部及右小腿包块下行皮下抽吸，见大量灰白色脓液（如图2）。予清理伤口后将凡士林纱布条塞入脓腔底部引流。
图2 皮下抽吸见大量灰白色脓液
脓液涂片，革兰染色（10×100）见细长菌丝和孢子（图3），白细胞较多，未查见细菌。
图3 脓液涂片示菌丝和孢子
病理诊断：（右小腿皮肤组织）肉芽肿性炎症伴脓肿形成。特殊染色，PAS（真菌孢子+）。
脓液培养与鉴定：2d后SDA平板上可见清晰白色柔软羊毛样小菌落，5d后菌落中间逐渐出现淡紫色，菌落平坦扩展，表面布满绒毛状气生菌丝（图4），1周后菌落内侧周边均为淡紫色。
图3 分泌物在SDA上35℃培养5d的正面菌落特征
棉兰染色镜下可见稀疏的帚状枝，分生孢子椭圆形，长链状排列（图5）。
图5 菌落镜下形态可见稀疏的帚状枝，分生孢子椭圆形，长链状排列
2020年10月20日，取SDA分纯平板上的单个菌落进行MALDI-TOFMS鉴定，结果为淡紫拟青霉。
微生物实验室立即与主管医生沟通，但因淡紫拟青霉目前没有药敏折点，只能查阅相关文献给出用药建议，予口服伊曲康唑0.2gbid，静脉输注伏立康唑200mgq12进行治疗。
2020年10月26日，患者右小腿近端见局部脓肿再发，拟行脓肿切开引流手术，但家属经商议后要求出院，后回访得知患者出院后于私人医院进行治疗，但未进行抗真菌治疗。
后续治疗和转归：
患者在本院做右足跟多发脓肿切开引流后，足部肿胀有所改善，脓肿切开区域渗出较前明显减少（图6），在外院行全部脓肿切开引流，三个月后回访，患者足部和腿部已无明显脓肿，手术伤口已愈合（图7）。
图6 入本院后第三天，足部肿胀有所改善，脓肿切开区域渗出较前明显减少。
图7 三个月后回访，患者足部和腿部已无明显脓肿，手术伤口已愈合，一般情况好
案例分析
临床医师：
此例患者是1名农村中年患者，因为淡紫拟青霉多存在植物界，是土壤和植物中普遍存在的腐生菌，分布广泛，极有可能是干农活的时候被土壤内的淡紫拟青霉孢子感染细微的受伤处而一直未被察觉。而且本例患者既往有高血压，糖尿病以及冠心病病史，从而可能引起真菌的机会感染。
该患者脓肿呈多发连接成片的形式存在，除了尽早应用有效的抗菌药物，手术进行早期引流是有效的治疗手段。
检验医师：
目前淡紫拟青霉的鉴定主要依靠菌落颜色、瓶梗形状等形态学特征。但形态学鉴定易与拟青霉属中其他菌如宛氏拟青霉、爪哇拟青霉等病原菌混淆,仅依靠形态学特征进行鉴定可能出现临床误诊，MALDI-TOF-MS是鉴定的首选方法。
知识拓展
淡紫拟青霉(paecilomyceslilacinu)，又名淡紫紫胞霉，属于半知菌纲、丝孢菌目、丝孢菌科、拟青霉属[1]，是土壤和植物中普遍存在的腐生菌,分布广泛,较少引起人类致病。
近年国外文献报道表明此菌可引起眼、心内膜、鼻窦及皮肤的感染,常为医源性感染或外伤所致[2-6]，绝大多数发生于恶性血液病、器官移植、糖尿病、AIDS等免疫缺陷宿主。
分析现有文献中淡紫拟青霉感染好发于四肢，面部等暴露部位，其中大多数分布于下肢。通常起病隐匿且皮损表现呈多形性，包括单发的或弥漫性皮损，可表现为红斑、丘疹、水疱、脓疱、坏死性结节或蜂窝织炎样皮损,其中部分患者自觉疼痛,部分无明显自觉症状。
淡紫拟青霉的体外药敏实验数据并不充足[7]。总体，传统的唑类抗真菌药物如酮康唑、咪康唑、克霉唑和伊曲康唑等的最小抑制浓度范围(MICs)不同文献报道差异性大;新型的三唑类药物如伏立康唑、泊沙康唑、爱沙康唑、雷夫康唑等则有较高的体外活性[8]。
案例总结
淡紫拟青霉为机会致病真菌，中等毒力,可以感染免疫缺陷或免疫正常人群,而且其对大部分传统抗真菌药物不敏感，因此,应尽早进行真菌学与病理学检查明确诊断。对于局限性脓肿形成者，尽早使用抗菌药物及进行早期全面的手术引流是有效的治疗手段。
参考文献
[1]李芳, 刘波, 黄素芳.淡紫拟青霉研究概况与展望[J].昆虫天敌, 2004,26(3) :132-139.
[2]TurnerLD, Conrad D.Retrospective case-series of Paecilomyces lilacinusocular mycoses in Queensland, Australia[J].BMC Res Notes, 2015,8:627.
[3]WongG, Nash R, Barai K, et al.Paecilomyces lilacinus causing debilitatingsinusitis in an immunocompetent patient:a case report[J].J Med CaseReports, 2012, 6:86.
[4]DingCH, Tzar MN, Rahman MM, et al.Paecilomyces lilacinus fungaemia in anAIDS patient:the importance of mycological diagnosis[J].Pak J MedSci, 2014, 30 (4) :914-916.
[5]吕雪莲,陈晶,沈永年,等.淡紫拟青霉所致皮肤及皮下感染:临床和实验研究[J].中国真菌学杂志,2006, 1 (3) :129-132.
[6]EvansJM, Wang AL, Elewski BE.Successful treatment of Paecilomyceslilacinus onychomycosis with efinaconazole and tavaborole[J].SkinAppendage Disord, 2015, 1 (4) :169-171.
[7]Pastor FJ, Guarro J. Clinical manifestations, treatment and outcomeof Paecilomyces lilacinus infections[J]. Clinical Microbiology andInfection, 2006, 12(10) :948- -960.
[8]Gonzalez GM. ln vitro activities of isavuconazole againstopportunistic filamentous and dlimorphic fungi[J]. Medical Mycology,2009，47(1）：71-76.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼