近日，肾内科团队在高建民主任的带领下，在超声实时引导下，为一名仅能采取半卧位—坐位的急性左心衰患者，在10分钟之内成功完成了颈内静脉置管，为抢救患者生命赢得了宝贵时间。
该患者是一位已行规律腹膜透析3年的51岁男性，因“胸闷气喘、咳嗽伴不能平卧十天，加重两天”来我院就诊，入院时患者病情危重，基本被迫采取端坐位状态，偶尔可3-5分钟内采取半卧位的状态。这样的体位无疑给颈内静脉置管增加了穿刺难度，对穿刺技术提出了更高的要求。
但是考虑到在血液净化治疗中应用颈内静脉置管效果更佳，经与患者及家属沟通后，肾内科团队决定进行颈内静脉穿刺置管术。苗书航主治医师及血液净化中心同事在超声实时引导下以Seldinger技术在患者几分钟的半卧位状态下成功将导管置入至患者右侧颈内静脉，并成功完成后续操作。
此项技术为该患者尽早行血液透析所需血管通路提供了重要的技术保障，在随后的血液透析中，患者病情逐渐恢复稳定，目前正常治疗。无独有偶，6月18日，肾内科团队运用该技术，为一位参加过解放战争、朝鲜战争的94岁老人进行了插管，后顺利透析。
肾内科自2020年11月开展该技术以来，已为20余名患者解决了透析难题，其中不少是危急重症患者。该技术的运用，有效的减轻了患者痛苦，显著改善了患者的生存质量。
为何采取颈内静脉置管？
进行中心静脉穿刺置管插管，是临床常见的一种重要的有创诊疗操作。而对于血液透析的患者来说，是必备动作。目前，临床应用最广泛的中心静脉置管包括股静脉置管、颈内静脉置管两种。
其中，股静脉置管较为常见，其操作简便、导管留置时间长，但较易引发局部感染及渗血、血肿等情况；且因于腹股沟部位置管，清洁难度较大，可增加导管污染概率，若患者下肢活动较多，还可引发打折、堵塞等并发症，进而降低使用效果与寿命。
然而，颈内静脉置管可减少上述风险，可以从胸锁乳突肌三角区进针，穿刺部位更接近体表，血管通路相对更大；此外，颈内静脉的解剖结构类似一条直线，血流更加通畅，且解剖部位较为固定，可有效减少解剖变异可能，从而减少并发症发生率。
相比股静脉置管，在血液净化治疗中应用颈内静脉置管效果更佳，可提高置管安全性，延长导管使用时间，确保血流量充足，延长换药间隔时间。
半卧位置管有哪些技术含量？
传统的颈内静脉操作主要通过体表解剖标志定位，且需要患者常规体位配合，采用Trendelen-burg体位，即头低脚高位，或者平卧位，下肢抬高可以使静脉回流量显著增加，进而使颈内静脉充盈增粗，能够有效提高穿刺成功率。
但部分危重患者因疾病或解剖原因不能保持该体位，必须采取强迫性半卧位的患者，甚至坐位的患者，如严重心肺功能障碍、呼吸困难不能平卧等患者，需将床头抬高30°～60°，这导致操作平面发生明显升高，此时，即使在超声实时引导下，也更增加了穿刺的难度：
一方面，半卧位下，颈内静脉回心血流增加，导致颈内静脉穿刺充盈度下降，超声探头下压较深时，超声图像显示不佳，需反复调整与分辨，延长了穿刺时间。
另一方面，半卧位下，患者难以做到肩部过伸，导致颈前三角暴露不佳，同常规体位下超声操作相比，长轴实时引导操作空间更为狭小，导致操作时间延长。
超声实时引导下有哪些优势？
超声实时引导下颈内静脉置管相对于依赖体表解剖标志点盲法穿刺置管，具有以下优势：
（1）可以清晰显示穿刺静脉位置及其与周围组织的关系，显示血管的走行路径以及血管内部情况；
（2）穿刺过程超声实时观察针体、针尖的显影，可以及时对穿刺针的角度、深度进行调整，克服了以往传统穿刺“盲探”的弊端，将血管变得“可视化”，直观穿刺针刺入静脉内，提高穿刺成功率；
（3）能够在不增加病痛、危险的基础上，最大程度地避免穿刺置管并发症(血肿、血管损伤）的发生，缩短穿刺时间，减少穿刺次数，显著提高一次成功率、总成功率，保证操作的安全性、准确性和有效性；
（4）对严重心肺功能障碍、肥胖、胸部畸形、血管解剖位置变异等无法耐受平卧或者是头低足高位的危重患者而言，在半卧位 、坐位等特殊体位下，采取超声实时引导下颈内静脉穿刺置管更具优势。
综上所述，针对部分无法耐受平卧的危重患者，在半卧位下采用床旁超声实时引导的方法进行颈内静脉穿刺，能够提高穿刺成功率，避免盲目穿刺与重复穿刺给患者带来的痛苦，有效减少并发症的发生。
（血液净化中心 高顺清 苗书航 陈伟供稿）
发布∶兴化三水园论坛
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