亚太地区房颤疾病负担比世界其他地区更大。预计到2050年，亚太地区将有大约7200万房颤患者。直接口服抗凝剂（DOAC），又称新型口服抗凝药、非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC），已经成为维生素K拮抗剂（VKA）的有效替代药物，用于预防房颤患者的血栓栓塞事件。
近日，亚太心脏病学会（APSC）发表了《亚洲房颤患者使用直接口服抗凝剂：APSC血栓和出血风险管理策略共识建议》，提出17条临床实用建议，供一线医生参考
房颤患者使用直接口服抗凝剂的指征
1.对于符合直接口服抗凝剂使用指征的房颤患者，推荐使用DOAC优于华法林。 （证据水平高）
多项亚洲研究和系统评价支持上述推荐。
2.直接口服抗凝剂可用于无中重度二尖瓣狭窄或机械瓣的瓣膜病患者 。（证据水平高）
表1 房颤患者使用DOAC的适应证和禁忌证
3.CHA2DS2-VASc评分已得到充分验证。临床中可使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 。 （证据水平低）
临床医生还需要了解CHA2DS2-VASc各项指标的动态变化情况。每年约有12%的低风险房颤患者的CHA2DS2-VASc评分会增加。血栓栓塞和出血风险都是可改变的，在改变治疗策略之前应重新评估。
4.对于亚洲房颤患者，CHA2DS2-VA评分≥1分，或CHA2DS2-VASc评分男性≥1分、女性≥2分，推荐使用DOAC。 （证据水平中等）
需要注意的是，CHA2DS2-VASc/CHA2DS2-VA评分为0分的肥厚型心肌病患者仍应进行抗凝治疗。
5.老年患者也应接受抗凝治疗以预防卒中，推荐使用DOAC优于华法林。 （证据水平高）
6.阿司匹林或其他抗血小板药物不应用于房颤患者的卒中风险管理。 （证据水平中等）
直接口服抗凝剂的剂量方案
7.应使用经过临床试验验证的剂量和/或各国指南或管理标准推荐的剂量，例如，DOAC不应不恰当地减量。 （证据水平低）
与使用适当剂量的患者相比，剂量不足的患者缺血性卒中风险升高。临床医生还应注意DOAC与其他药物的潜在相互作用，包括中药/草药，尤其是那些调节CYP3A4和P-糖蛋白活性的药物。丹参、当归、生姜、银杏、甘草和姜黄可能导致使用DOAC的患者出血风险增加。
8.利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班可用于重度肾功能损伤（CrCl 15-29 mi/min），但需要适当调整剂量。 （证据水平低）
在CrCl 30-59 ml/min的患者中，DOAC相对于华法林的安全性和有效性与肾功能正常的患者一致。所有DOAC均可用于CrCl≥30 ml/min的亚洲患者。CrCl 30-50 ml/min的患者，建议达比加群用量为110 mg bid。
根据药代动力学研究和肾脏排泄特征，FXa抑制剂在欧洲已被批准用于CrCl 15-29 ml/min的房颤患者。本共识建议，对于CrCl 15-29 ml/min的患者，可以考虑减量使用利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
此外，建议估计CrCl时使用CG公式。
9.利伐沙班和阿哌沙班可用于血液透析的终末期肾病患者。 （证据水平极低）
尽管在血液透析的终末期肾病患者中艾多沙班的药代动力学与其他FXa抑制剂相似，但FDA标签不推荐在CrCl＜15 ml/min患者中使用艾多沙班。
图1 不同肾功能患者DOAC剂量的调整
*对于出血风险较低的合适患者，可以考虑150 mg bid。
†在批准10 mg剂量的国家，对于具有高出血风险的患者，可考虑使用10 mg。
‡对于CrCl 15-29 ml/min的患者，推荐剂量为2.5 mg bid，与年龄或体重无关。
§肌酐清除率由Cockcroft-Gault方程估计。CrCl = 肌酐清除率。
房颤合并ACS/PCI患者的抗栓治疗
10.对于接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者，推荐DOAC+阿司匹林+P2Y12抑制剂三联抗栓方案，最长1个月（尽可能缩短疗程），然后予DOAC+P2Y12抑制剂双联抗栓方案，最长12个月，之后予DOAC单药维持治疗。 （证据水平高）
对于没有接受PCI的急性冠脉综合征合并房颤患者，早期给予双联抗栓治疗（DOAC+P2Y12抑制剂）是合理的。
11.根据患者的血栓栓塞和出血风险，可延长或缩短三联抗栓方案的疗程。 （证据水平极低）
表2 ACS/PCI合并房颤患者的抗血栓治疗
华法林和直接口服抗凝剂的转换
12.从VKA（华法林）转换为直接口服抗凝剂 ，若国际标准化比值（INR）<2，可在当天开始使用DOAC；若INR 2~3，第二天开始使用DOAC；若INR>3，在决定什么换用DOAC前，应由临床医生决定一个适当的间隔时间重新检测INR。（证据水平极低）
INR>3时，暂时不能开始使用DOAC，直到INR达到指定阈值。
13.从直接口服抗凝剂转换为VKA ，应在患者使用DOAC期间开始使用华法林。一旦INR>2（INR目标值为2-3），就可停用DOAC。停用DOAC后1~2天，应重新检测INR。（证据水平极低）
VKA起效缓慢，INR达到治疗范围可能需要数天时间。因此，应同时使用DOAC和VKA，直到INR处于适当的治疗范围内。体内存在的DOAC也可能影响INR检测的准确性。根据患者的肾功能，应在停用DOAC后1-2天重新评估INR，以确定仅使用VKA时的INR水平并确保充分抗凝。
围术期管理
14.房颤患者在外科手术时，应避免不必要或长时间中断DOAC治疗。 （证据水平中等）
在决定停止或重新开始使用DOAC时，应考虑患者的特征，包括年龄、肾功能、出血并发症史和伴随用药。
创伤较小的手术严重出血风险较低，可能不需要停药；低风险手术可考虑术前停用1次DOAC，以避免滋扰性出血。复杂的左心消融手术，可不间断抗凝或停用1次DOAC后进行。
对于肾功能不全患者，在中、高度出血风险手术前，建议延迟DOAC中断时间。达比加群更多地在肾脏清除，因此在肾功能受损的患者中，达比加群应比FXa抑制剂更早停药。
15.不建议胃肠外抗凝与DOAC治疗重叠。 （证据水平极低）
使用直接口服抗凝剂时出血的处理
16.应制定机构特定的政策来管理出血事件，将重点放在可用的（促）止血药物上，因为直接逆转剂还未被广泛使用。 （证据水平极低）
DOAC治疗患者的出血管理策略取决于出血严重程度和个体因素，例如最后一次服用DOAC的时间。新鲜冰冻血浆（FFP）可考虑用于大出血并发症的容量扩张，但FFP不会逆转DOAC抗凝作用。
在没有直接逆转剂的情况下，观察性研究的数据表明，凝血因子如活化的凝血酶原复合物浓缩物（aPCC）可用于在使用DOAC期间出现危及生命的出血的患者，以实现止血。
房颤患者出血后管理
17.发生大出血后，应在纠正出血原因后重新启用DOAC。如果未找到出血原因，应由多学科达到共识，制定个体化的抗凝策略。 （证据水平低）
文献索引：Daniel TT Chong, Felicita Andreotti, Peter Verhamme, et al. Direct Oral Anticoagulants in Asian Patients with Atrial Fibrillation: Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology on Strategies for Thrombotic and Bleeding Risk Management. Eur Cardiol. 2021 May 28; 16: e23.