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2020年疫情期间，福州新闻网报道了这样一个案例。福建省三明市下属尤溪县的居民张女士，因发烧前往尤溪总医院汤川分院诊疗，经血液检查未发现异常。下午，张女士体温一度升高至38℃，再次检查才发现血液异常。紧接着，尤溪县总医院接到分院汇报，启动120二级防护，派救护车将其送往指定的CT室检查。经专家会诊确定患者为疑似病例后，县疾控中心第一时间将采集样本送三明市疾控中心进行血清核酸检测、鼻咽拭子检测，当天回报检测结果为阴性。
在基层普遍存在医疗资源紧缺、诊断力量有限的情况下，三明市尤溪县能够在24小时内，完成筛查、发现、报告、管理、救治、转运的全流程，得益于三明市紧密型县域医疗共同体建设。
公立医院改革一战成名，
为基层医改奠定基础
今年3月，习近平总书记来到三明市沙县总医院了解当地医药卫生体制改革情况。5月国务院医改领导小组秘书处举办推广三明医改经验现场会暨培训班。两个月两次被国家点名，“三明医改”再次成为医疗界的热点话题。
让人意外的是，“三明医改”今日的风光完全是被逼出来的。
三明是一座因三线建设兴起的工业城市，人口少、经济体量小、退休人员比重较高，“未富先老”现象明显。2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿多元，2011年亏损扩大到2亿多元，占全市当年本级财政近15%，几近财政承受极限。
局势倒逼之下，三明市于2012年在国内率先实现“三保合一”，成立了医保管理中心，启动三医 （医药、医疗、医保） 联动改革并一直持续至今，在全国树立了标杆。
公立医院改革的巨大成功，让三明将“三医联动”的改革模式，延续到了基层。2017年，三明市以医保打包支付为纽带整合县乡村医疗资源，着力构建责任共担、利益共享的医共体，在全市共组建了县级总医院10个、市区紧密型医共体2个。
在行政力量的强大支持下，重新布局区域内医疗机构管理模式并非基层改革最艰难的一步。优化医疗资源配置，真正让医共体内优质资源能够下沉到乡、村两级才是彰显医改“真功夫”的地方。
为实现这一目标，三明市把乡镇卫生院和社区卫生服务中心整合为总医院分院，并在人口达1000人以上的村延伸举办村卫生所，打破条块分割、各自为阵、无序竞争局面，让县乡村三级医疗机构成为“一家人”。
同时，重点推动医疗资源下沉。在人才下沉上，建立医师定期驻乡驻村制度，医生到基层服务时间和成效与收入挂钩，提高医生下乡入村积极性。在病种下沉上，全市县级医院下沉病种达11至32个不等。
此外，三明还实施了中医振兴发展工程，提高中药饮片、中医非药物疗法及康复门诊医保报销比例，建立基层中医服务区，中西合璧为群众提供卫生与健康服务。
用好医保杠杆，转变医疗行为
在DRG支付的应用上，三明市是国内第一批“吃螃蟹的人”。
2019年，国家医保局发布了《关于印发疾病诊断相关分组 （DRG） 付费国家试点技术规范和分组方案的通知》开始在全国范围内开展DRG付费试点。而三明市作为医改的“领头羊”，2017年便率先实行C-DRG收付费改革，并取得了亮眼的成绩。
目前，三明市已开展C-DRG病种组800组，并制定206个临床路径模版，建成C-DRG智能化审核系统，实现出院患者当日结算和依需要提供住院清单。2019年起，对实际医疗费用低于病种组标准的情况，实行差额部分的个人自付费用由基金承担，医保基金每年由此额外增加支出约2400万元，患者负担进一步减轻。2019年，全市按C-DRG结算占比74.8%，病种定额包干费用结余2818万元。
国家卫健委卫生发展研究中心名誉主任张振忠在评价DRG付费时表示，卫健委主导C-DRG的初衷不是为了控制费用，更不是简单地使用一种计算程序 （分组器） ，而是希望建立一种机制改变医生的行为。他坦言，公立医院的营收存在结构上的问题，“检查多、检验多、药品耗材使用多”。
革除以药养医的弊病，让医疗回归服务本身也正是三明医改的初衷。在此基础上，三明以医保这一杠杆为依托，实行医保打包支付改革，建立了一套医生不靠看病开药也能获得绩效工资的内在激励机制，引导医疗服务从“治已病为中心”转向“以健康为中心”。
在打包支付的前提下，三明市允许将部分结余的医保基金作为县、乡、村三级医疗机构医务性收入，用于绩效薪酬的发放，提高医务人员薪酬待遇，有效鼓励医务人员将工作重点转向治未病、健康促进与教育、落实分级诊疗等工作，有效减少就医费用，提高基金利用率。2019年，全市乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任年平均收入达16.74万元，在岗职工年平均收入达8.97万元，在编职工年均收入达10.19万元，其中院长最高年薪达25万元，出现了县级医院骨干愿意到乡镇卫生院任院长的趋势。
三 大举措，夯实基层服务网底
为提升基层服务能力，三明在慢病管理、基层人才培养及信息化建设上下足了功夫。
第一是实行慢病一体化管理，将慢性病一体化管理绩效考核奖励资金从2000万元提高至5000万元。同时在二级以上公立医院开设特殊病种便民门诊，基层医疗卫生机构为常见、多发的6个病种慢性病患者免费提供39种基本药物。
截至2020年6月底，三明市高血压患者规范管理率82.2%，2型糖尿病患者规范管理率80.7%，严重精神障碍患者规范管理率93.7%，达到了一个较高的水平。
第二是在基层人才培养上出台了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》，并贯彻落实。到2020年全市取得全科医生培训合格证 （含转岗、中医、助理） 935名，注册全科医生621名，每万人拥有注册全科医生数2.43名。开展乡村医生培训工作，先后对全市2100余名乡村医生进行规范化培训。
第三是加快信息化建设。依托世行贷款资金为全市基层家庭医生签约服务团队配置健康一体机618台，实现与基层卫生信息系统的数据对接。推动县域平台围绕“互联互通”、“电子病历”、“安全等保”三大目标开展建设；积极推广个人健康云APP，面向公众开放电子健康档案，支持查阅居民健康档案基本信息、就诊记录，实现预约挂号，并支持医生依托APP开展基本公共卫生服务。目前，个人健康云App在线注册活跃人数达8万，家庭医生有效签约70万人。
三明医改的成功并非偶然，它瞄准了当下医疗体系中存在的问题，并逐个击破。在解决基层服务能力，改善基层待遇等诸多难题上，三明均给出了解决范本，对于寻求发展的医共体，具有重要参考价值。
责编：熊猫君
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三明医改的成功并非偶然，
它瞄准了当下医疗体系中存在的问题，并逐个击破。
【文章来源】福州新闻网、央视新闻、八点健闻
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