户外活动是近视防控最好的办法
——专访北京大学人民医院眼科主任、北京大学医学部眼视光学院执行院长赵明威
本刊记者|柴广翰
赵明威
北京大学人民医院眼科主任
北京大学医学部眼视光学院执行院长
《健康中国观察》：2020年《中国眼健康白皮书》指出，当前我国儿童青少年近视总体发生率53.6%，大学生近视发生率高达90%，远高于美国等其他发达国家。近视高发性、低龄化的趋势，严重影响青少年的身心健康。今年全国两会上，有人大代表政协委员建议将近视防控节点前移至0岁，从幼儿园开始常态开展近视筛查。您怎么看待这一建议？
赵明威：这个是对的。近视防控工作简单来讲就是三个字，筛、控、防。即筛查、控制和防止并发症，尤其是青少年群体中要通过筛查找到近视人群，然后有针对性的控制近视发展。否则，如果控制不当，就会从低度近视发展到高度近视，甚至到病理性近视。
近视防控不光是青少年，0-6岁学龄前更是近视防控的关键时期，是以前经常被忽略的。这部分儿童，在0-6岁这个年龄段有一些早发的病例已经具备了近视雏形。当然，筛查不仅仅是针对近视，还可以筛查出很多儿童视觉障碍疾病。比如白瞳症、肿瘤、早产儿视网膜病变、遗传眼病等等。通过这样的筛查，把有隐患的孩子们找出来。近视发病越早，未来的危害越大。这部分的儿童往往是与遗传相关的。在遗传的大背景下，他的眼轴增长要比正常孩子快。正常孩子生下来都有一个远视储备，然后逐渐向正视发展。但这种有高度近视潜质的孩子，生下来这个远视储备就小，甚至没有远视储备，他的眼轴增长要比正常人快，所以这部分儿童长大就特别容易发生病理性近视。病理性近视会发生各种各样的眼睛的病变，比如白内障、青光眼、视网膜脱离、黄斑病变、眼底萎缩等等。所以，早发现才有利于早控制。虽然现在近视防控的手段还不是很完美，但毕竟还是有些手段是可以起到一定的控制作用。所以从这个角度来说，把筛查的关口前移，把原来忽视的0-6岁的孩子，纳入到筛查范围，我认为是很有必要的。
而0-6岁又可以分为两个部分：0-3岁和4-6岁。这是两个不同的群体。4-6岁的儿童可以正常查视力，但0-3岁的儿童，由于没有主观的行为意识，无法正常查视力，所以这个阶段主要是通过筛查的手段来发现视觉损伤的蛛丝马迹。到了4-6岁的时候，我们就会通过视力筛查。比如说到了4岁的时候孩子视力能到0.6，到了5岁的时候，视力可以达到0.8，这都属于正常。如果低于这个标准，那就可以怀疑有没有视觉发育的障碍。这个时候就由筛查转到了专科医生做详细的检查。从筛查到检查就会发现很多具体的问题。
《健康中国观察》：从专业角度来讲，先天性的近视能不能治愈？
赵明威：近视发病原因主要有两个：一个是遗传，一个是环境。高度近视的父母，生下的孩子容易发生高度近视。越是高度近视，遗传倾向就越重。环境因素就是生活的环境状态、学习习惯、环境光、近距离用眼强度、用眼习惯等，都是可以引发近视发生的因素。遗传因素导致的近视很难控制，更多的在于监控，避免近视发展过程当中所发生的并发症。如果早一些把这部分孩子筛出来，就可以从防控的角度加强监控。目前针对遗传背景的疾病，防控手段还是微弱一些。
《健康中国观察》：环境这一块是怎么避免这个问题？
赵明威：很难避免，我经常说近视是医学问题也是社会问题，而环境本身是个社会问题，医学能干预的手段有，但是并不强。近视成因更多的是社会环境问题，比如说教育问题，因为有高考这个指挥棒，使得很多孩子家长不想自己的孩子输在起跑线上，甚至从幼儿园开始就开始早期教育导致过度用眼，所以，教育问题导致的近视高发病率就不好控制。那么在这个社会环境基础上，人为的防控措施也可能缓解抵消掉一些环境的不利因素。比如说给孩子更多的课外活动时间，改善照明光环境等，关于光环境，教室的光照要达到多少的亮度，这都是有标准的。还比如有些波长的光例如蓝光应尽可能少接触。近年来高科技的快速发展，大量的手机、ipad等屏幕教学变得丰富多彩，同时荧屏使用带来了一些问题，例如荧屏闪烁频率问题等。新冠肺炎疫情期间，很多孩子被迫在家里学习，网课学习增加，屏幕的问题就可能出现了。荧屏的问题涉及到荧屏的分辨率、字号的大小、亮度、对比度，还有闪烁光的闪烁频率等等，这些都与视觉发育有关。这些问题在科学上是不是都阐述清楚了呢？还没有！目前正在进行积极的研究。
《健康中国观察》：作为眼科方面的专家，就您的临床经验来看，近视可以预防吗？目前主流的解决儿童青少年视力问题的方法是什么，它们的利与弊是什么？
赵明威：近视防控需考虑综合因素。近视眼的本质，首先是人类进化的结果。古人以打猎为生，要求视力必须看得远，而现在的工作都是以近距离为主，所以近视眼自然越来越多。中低度近视并不可怕，佩戴合适的眼镜就可以了。但高度近视的危害，并不只是眼镜片厚度的增加，而是高度近视会导致眼轴不断增长拉长，随之视网膜慢慢变薄了甚至还会拉破，眼底也会缺血，整个眼睛结构被破坏。所以从防控的角度，我们需要考虑怎么能不要让孩子的普通近视发展成为病理性近视才是根本。
近视防控在三个方面目前有效果。第一就是加强户外运动，中小学生户外活动时间越长，近视率发生就越低，这一观点已得到论证。户外活动是最简单的预防近视方式，充分接触阳光可以有效地保护视力。每天2小时、每周10小时以上的户外活动，可使青少年的近视发生率降低10%以上。这主要是因为太阳的光照强度比室内光照强度高数百倍，光照越强，多巴胺释放量越多，而多巴胺能抑制近视的发生发展。高强度光照一方面可使瞳孔缩小、景深加深、模糊减少，另一方面也能起到抑制近视的作用。
第二是低浓度阿托品有近视防控的作用。低浓度阿托品用于控制近视进展是近年来近视防控研究的热点，已有大量临床研究证实其对儿童近视控制的有效性，具体控制近视的作用机制尚不明确。阿托品浓度越高，近视控制效果越好，但是药物引起的不良反应也越明显。目前多使用低浓度阿托品（0.01%）在保持相对好的近视控制效果的同时，不良反应相对较轻，患者耐受性较高。
第三是使用塑形眼镜来延缓近视进展。塑形眼镜能有效延缓青少年近视的进展，这在全世界范围内已经有共识。角膜塑形镜是通过近视患者的角膜几何形态和屈光度数设计而成的一种特殊的硬性高透氧的隐形眼镜。根据患者度数，一般只需夜间佩戴，便能够使角膜弯曲度变平。需要注意的是，角膜塑形镜在青少年成长发育期能控制近视度数的增长，但不能治愈已有的近视。
《健康中国观察》：现在很多人对近视的理解和认知存在一定的偏差，使用激光手术等仪器手段对近视能否彻底根治？
赵明威：近视的根本问题是眼轴增长带来的病理性问题，激光手术治标不治本。矫正近视一个最简单的办法就是戴上眼镜。但是现在很多人觉得戴上眼镜不方便，就想能不能把眼镜装到眼睛里面去。激光手术最简单的理解就是将近视眼镜（凹透镜）放入眼组织内，例如激光角膜手术是在角膜表面削出一个凹面，或在角膜里面切削出一个凸透镜再把这个凸透镜取出来，使角膜屈光状态达到戴凹透眼镜的效果。还有一类手术是屈光性眼内人工晶状体植入手术，在自有的晶状体前再放一枚相当于近视眼镜的人工晶状体，手术时在黑眼球边缘开一个小口，把镜片放到眼睛里面，这样既能够看清楚远处的物体，又能够看清楚近处的物体，适用于高度近视或者不适合做角膜激光手术的患者。由于没有从根本上解决眼轴增长的问题，所有这一类近视手术都是治标不治本。
由于近视的危害更多由于眼轴变长的病理性近视引起，比如病理性近视引发白内障、青光眼、玻璃体混浊、飞蚊症，视网膜裂孔甚至视网膜脱离，各种黄斑病变等，这些并发症会造成严重的视力下降甚至视力丧失，这才是近视的真正危害。
《健康中国观察》：儿童青少年近视防控的主体责任人应当是学校和家长，如何使家校社医四方共同关注，加强青少年近视防控？
赵明威：首先家长和社会关注非常重要，但更重要的是近视防控措施能不能有效的执行。比如说现在政府倡导，教育部门也在倡导减少近视的发生率，怎么样改革我们的教育系统？改变孩子的学习环境，这是政府要做的。前几年习近平总书记讲话要重视孩子的眼健康，各级政府响应习近平总书记讲话精神已经动起来了，但家长的认知以及能不能配合同样很重要。家长们强调孩子不能输在起跑线上，把孩子拼命的往课外班送，这样的话我们把学校的近视防控关口把住了，孩子回家以后这关口还是把不住。所以，儿童青少年近视防控要家校社医四方合力，共同夯筑儿童青少年近视“保护墙”。
文章来源 | 《健康中国观察》杂志 2021年第6期