中国医疗的最大弊端
张煜
2021年5月24日
前言：经历了反复和认真的思考，写下这封信，提出个人对医疗改革的建议，请国家和卫健委认真考虑其可行性，也请各位同道和广大民众批评和指正。医疗不良行为的产生确实是和当前的医疗制度相关，除了透明化医疗行为和加强监管之外，一定要从深层次解决制度的弊端。
本文分为现状，解决思路和具体改革措施三部分。
现状：
医疗体制的最大弊端已经很明确：在目前的体制下，医生和患者的利益存在严重的不一致，相互之间冲突明显，有时甚至完全相反。因此导致医生完全没有动力为患者提供高质量的医疗。
对医生来说，高质量的符合指南的医疗：采用标准方案、密切关注和评估病情、精心的照顾和治疗，都很花时间和精力，但是得到的回报却很低。举例说明，我写过一篇文章“如何用1万元完成胃肠道肿瘤患者的8周期标准化疗”，这完全可以做到。医生让患者花很低的价格完成高质量的肿瘤化疗，尽力地诊治和照料患者。结果是：医生做得再好，收入微薄甚至入不敷出。这种情况下，患者是绝对的受益人群，花费低，得到最好的治疗和良好的照顾。但这也依然不公平，努力工作的医生又累又不赚钱，压力还大，长时间持续这种状态，可能连医生都不想当，整个体系也没有良性发展。
反之，医生给患者提供低质量医疗会怎么样？部分医生想方设法地更改标准治疗，采用过度治疗或错误诊疗的方式，导致患者的花费直线上升甚至疗效下降，同时医保的财政负担也大幅度增加，医生的收入却出现大幅度升高，同时由于医疗行业壁垒的存在，再劣质的医疗竟然很难得到有效惩罚。于是类似的胡乱诊治蔚然成风，劣质的医疗大行其道，不少患病民众家庭苦不堪言，医保也入不敷出。这是绝对的不公平，违反医学基本道德的行为。
所以现行体制的后果就是：医生没有动力给予患者高质量的医疗，反而是体制促使很多医生不断堕落，倾向于给患者越来越垃圾的治疗，从而导致种种怪现状，医患矛盾也越来越尖锐。（从这方面看，医生确实是受害者，当忠于职守、也就是治病治得越规范时，反而过得越穷困，胡乱诊治的医生却豪车豪宅，医生即使初心再好，心理也可能逐渐失衡。）
解决思路：（个人认为是唯一的道路）
目前迫切需要推进医疗改革，改正原来的弊端，目标很明确：让每个医生有动力去收治更多的患者，并尽可能提供高质量的医疗，并同时获得应得的报酬。医疗改革的重心不是医生给多少患者提供了医疗服务，而是提供了多少高质量的医疗服务。
两个重点的主旨如下：
1、建立高质量医疗的评估体系（医学是科学，有标准，这不难做到）。
2、当高质量医疗的评估体系建立后，必须采用激励机制。国家应当使医生获得合理合法的收入，并且和医疗水平的质量直接挂钩。也就是，鼓励医生多收治患者的同时给予高质量的医疗。
这意味着，医生对患者的诊治行为应该更透明化并纳入监管体系，可以通过各个评价指标把患者的诊疗分为高质量医疗、合格医疗和不合格医疗，并采取相应的奖惩措施。
具体改革措施：（举例作为参照）
设置高质量医疗的评估体系的重点，是专家讨论并针对性选取数个重要的评估指标。在将来，医生实施诊疗行为时，例如手术、化疗、放疗等措施，每完成一个高质量的评估指标，就可以得到应有的报酬，这才是对医生工作和医术的认可。
举例如下：
1、手术、化疗或放疗的知情同意，这个环节相当于制定和交代患者治疗方案，具有极高的重要性。
目前对患者进行知情同意的水平普遍很低，很多患者和家属对病情和治疗方案完全不了解。比如化疗的知情同意，其实相当需要水平，医生要交代给患者很多信息，包括病情严重程度、化疗权威指南的标准方案和可替代方案、有效率多少、生存率改善多少、花费多少和可能出现的副反应、治疗期间的注意事项。如果要做得比较好，光知情同意就需要30分钟至1小时，并且很考验医生的临床水平。但国内现状经常是这样，医生找到家属，简单说几句话：你应该化疗，副反应不算大。然后要求签字，签完字走人。患者和家属能记住药名就不错，更何谈理解，以后疗效不佳时也更容易出现医患矛盾。
卫健委早就认识到这一点，三番五次地要求医生注重临床的知情同意，向患者和家属好好解释病情和重要治疗。但很多医生还是不改，为什么？因为要做好真的很麻烦，并且很花时间。
因此，这就可以设置为高质量医疗的重要评估指标。而医生就应该很好地完成知情同意，在知情同意书中罗列详细信息，仔细解释，确保患者和家属能够知情。同样，只要医生完成高质量的知情同意，国家会予以相应的酬劳。
2、对手术的质量进行评估。
现有的体制，对一种肿瘤的相同术式，完成一台高质量的手术和一台差的手术，收费几乎完全一样，这也不合理，有时甚至医生做了一台差的手术后，因为患者恢复得不好，需要多用各种药物，反而收益更高。这就是内在的弊端，高质量的医疗反而收入更低，劣质的医疗反而医生从中获益。
在医学上，手术是否高质量，完全是可以用关键指标来评价。比如手术是否切除干净、术后并发症的情况以及清扫淋巴结的干净程度。举例：肠癌手术要求最低12个以上淋巴结，胃癌要求16个淋巴结以上。类似的指标完全可以将手术质量进行分等级的评估，国家制定标准给予相应报酬。例如一台胃癌根治术，术后患者恢复良好，无肿瘤残留，淋巴结清扫到最低要求的2倍以上甚至更多，国家就拨给医生2000元报酬。如果做得差一点，但还可以，医生获取1000元。如果是没有切除干净，或者淋巴结清扫未达到最低标准，那就分文未得。
这种方式的激励，才是促使外科医生好好的做每一台手术的内在动力，而不是想着给不需要的患者做术中腹腔洛铂或雷替曲塞化疗、热灌注化疗等，这反而可能给患者带来伤害。
3、对化疗的质量进行评估。
和手术类似。化疗是否高质量，也可以从是否符合指南标准、剂量的计算和减少副反应的方式判断。其实大多数化疗并不复杂，但鉴于低质量化疗实在是很多，且化疗的重要性也很高，也可以作为评估医疗质量的关键指标。
如果化疗完成的很好，就有相应的报酬。如果医生涉及违规用药，那就必须进行惩处。类似的违规用药实在是不胜枚举，都是利益惹的祸，属于医疗不良行为，国家需要大力打击。
4、补充建议：可以考虑要求医生和患者签保证医疗服务质量的协议，就是医生承诺给予患者能力范围之内最高标准和符合指南的高质量医疗。这个协议书也时时刻刻提醒医生，你有责任给予患者高质量的医疗，而不是走歪门邪道。
需要注意的是，卫健委如果采取的措施只是一味要求医生多奉献、多干活，通过增加医生工作量来满足临床患者的要求，有可能引起众多医生的不满和抵制。
管控不良医疗行为光靠严厉打压其实并不足够。大禹治水，既要堵，又要疏。堵就是严格管理和禁止。疏就是给予医生主观能动性，让医生主动给患者提供更好的高质量医疗并获取报酬，改善收入。我坚信只有这样才能破除怪圈，否则如果好好诊治患者反而又累又无所得，大多数医生靠救死扶伤的信念能够支持一时，怎么能支持一辈子。医生不是圣人，道德素养可以整体比普通民众高一些，但不可能达到那么高，老婆孩子要不要养？房贷要不要还？有的医生拼命工作诊治病人，收入微薄，再累出一身病，请问惨不惨？
最后：请国家和卫健委考虑一下我并不成熟的建议，个人能力有限，大局观也欠缺，这已经是我能想出的最好的主意。再强调一次，只要医生不能通过提供高质量的医疗获得合理合法的收入，就永远没有动力，部分医生总会想从不良医疗行为获利，从而损伤患者的利益和生命。
也唯有如此，才能够减少过度医疗和错误医疗给患者带来的苦难和血泪。我真心希望能够呼唤国家重视，尽快开始医疗改革，因为每一天，都有劣质的医疗在不断发生，因此宜早不宜晚。
补充：不用担心医保无法负担医生报酬，只要制度进行合理改革，我很确定高质量的医疗会大大节省医保开支，这些节省的钱用来激励医生绰绰有余。