扭曲的医药代表模式，比镇痛药滥用危害更大
从北京大学标志性的西校门进去，穿过一座小桥沿路左转，不多久就能看到坐落在鸣鹤园里的北大赛克勒考古与艺术博物馆。
与北大其他建筑相比，这座博物馆知名度并不高。博物馆1993年5月27日正式开放，所藏多为中国考古学各时期的典型标本。博物馆的出资者是美国友人亚瑟·赛克勒博士，1986年他和妻子来到北京为博物馆奠基。不幸的是，1987年赛克勒就去世了，没能看到博物馆的建成。
图丨亚瑟·赛克勒
赛克勒的名字可能很多人都不知道，但他有个朋友，在中国无人不知无人不晓。
1913年，赛克勒出生于纽约的一个犹太杂货商家庭。在他25岁就读纽约大学医学院期间，他通过做兼职，资助了一位“忘年交”的加拿大医生前往中国，参加中国共产党领导的反法西斯战争。
赛克勒的这位朋友，叫做白求恩。
赛克勒将白求恩视作自己的精神榜样，并一生都对中国充满好感。中国人民也自然不会忘了这位帮助过我们的“老朋友”。在他去世后的1993年9月10日，中国以很高的规格地迎接他的企业来华投资：成立仪式放在了人民大会堂，参与合资的中方是抗战时期就成立的老牌国企北京制药厂，时任卫生部部长陈敏章题词祝贺。
这恐怕是国内外商制药企业中，获得殊荣最高的一家。
这家合资公司的名字，叫做北京萌蒂制药。成立28年之后，它灰溜溜的离开了中国，留下一地鸡毛。
01最早的医药代表
萌蒂制药的诞生，与赛克勒的专业不无关系。
赛克勒据称是第一个使用超声波进行诊断的医生。大学毕业后，他主攻生物精神病学。他的两个弟弟也先后学医，也是精神科医生。
图丨赛克勒三兄弟
赛克勒三兄弟的研究，现在看来有点神秘色彩：他们想到了一种替代电击疗法的新技术：用大剂量的组织胺治疗双相情感障碍、躁狂症等。这种直接针对人体的尝试在当时并不受限制。
在搞研究的同时，赛克勒还有着出色的艺术细胞。早年他考上的是纽约大学艺术与科学学院，但由于家里没钱供他学艺术，赛克勒才改行学医。上世纪40年代，赛克勒的第一份工作并不是医生，而是一家名叫“威廉道格拉斯麦克亚当斯”的广告公司，专做医药广告。
图丨赛克勒创办的医药行业报纸《Medical Tribune》
可能是犹太人有经商天赋，赛克勒和他的两个弟弟很快就找到了药品销售的最大秘诀：向医生推销。
关于此事，2019年时哈佛大学一位历史学家曾评论道：赛克勒并不是第一个向医生推销药品的人，但在他的影响下，医药代表成为一股风潮。
赛克勒通过杂志等媒体，向医生直接宣传药品的功效，医生了解和熟悉这些新药后，才能向患者开出处方。赛克勒还帮助医药企业建立销售队伍。1950年时，辉瑞还只有8名销售人员，但到了1957年，辉瑞的医药代表已经超过2000人。这其中就有赛克勒的指导。
医药营销天才赛克勒曾帮助罗氏、辉瑞等公司打造多款“重磅药物”，包括罗氏的安眠药“安定”和“利眠宁”，以及辉瑞的土霉素。
不过在美国，赛克勒毁誉参半。正是由于他开创的“医药代表”销售模式，导致美国药品销售长期存在“欺诈营销”的现象：只要说服医生，哪怕用违规或欺骗的方法，也能让药品大卖。
当然，医药代表模式传入中国之后，衍生出了新的变种，这自然是很多业内人士更加熟悉的话题。
在医药营销方面取得成功之后，赛克勒积累了大量的财富，有钱实现他的医学梦想。1952年，赛克勒家族的两个弟弟出面，收购了一家1892年成立、位于纽约曼哈顿的老药厂：普渡·弗雷德里克公司。
赛克勒三兄弟把普渡公司总部搬到了美国康涅狄格州。随后，普渡制药开始在全球扩张，1966年时，赛克勒兄弟收购了英国剑桥的私人药企纳普制药；1967年又在德国法兰克福成立了萌蒂制药。
但是，三兄弟中的大哥亚瑟·赛克勒早已功成名就，志不在医药上。因此直到大哥1987年去世时，普渡制药和其联营公司纳普、萌蒂依然寂寂无名。
02“毒品帝国”
普渡制药的早期产品包括防腐剂、泻药、“掏耳朵神器”等，大体上都是些非处方药和大健康类的小玩意。
不过赛克勒三兄弟毕竟都是精神科医生出身，普渡还是有一些核心产品的，其中最主要的就是“美施康定”。
美施康定即硫酸吗啡控释片，听名字就知道这是一款受管制的药物，主要用于镇痛。1972年，纳普公司的科学家开发出了全球最早的缓释技术Contin，可以保证药物吃下肚子后持续释放12个小时。
Contin技术很快和吗啡结合起来，普渡制药在1984年制成了美施康定，1987年正式上市。
亚瑟·赛克勒在美施康定上市这一年就已经去世。在很多史料中，这位慈善家和营销奇才似乎后半生一直在从事艺术和收藏工作。但美国针对赛克勒家族普渡制药的调查，早在1959年就开始。当时美国参议员凯福勒成了一个专门委员会指出：赛克勒家族拥有一个“医药帝国”，从事包括毒品发现、制造、营销和广告的一条龙工作。
在赛克勒开创的医药代表模式下，制药企业一边向顶级医学专家资助费用，开展有利于药品销售的研究；一边给基层医生提供商业贿赂，另外还通过出版物等充当喉舌，向社会和政界游说他们的营销观点。
这一系列工作似乎和我们今天看到的药企营销模式没有什么差别。但医药代表一旦和吗啡结合起来，可怕的结果就产生了。
自从德国默克公司在1827年实现了吗啡的大规模生产之后，吗啡就一直十分敏感。一方面，吗啡在医院里和战场上帮助无数患者和伤员减轻了痛苦，另一方面，吗啡容易被滥用，容易成瘾。
在刻意的营销安排下，普渡制药的吗啡产品很快在美造成了严重的社会危害。启动调查的参议员凯福勒虽然注意到了问题，但没有把调查深入下去，只是在1962年推动通过了“凯福勒-哈里斯修正案”。
图丨肯尼迪总统签署凯福勒-哈里斯修正案
身后戴眼镜者为凯福勒
在1962年之前，FDA只要求药品是安全的。很多药企开始钻空子，用“改剂型”的方式申报新药，牟取高价。这一幕相信国内医药行业人士也似曾相识。1962年以后，有效性成为FDA考察的关键，“改剂型”没用了，而且FDA规定必须说明书上披露药品副作用。
但是，针对普渡制药的调查就这样被放过去了，美国错过了早期限制普渡制药的最佳机会。终于在1995年之后，问题开始大规模爆发。
03托名“疼痛管理”
1995年，普渡制药最为臭名昭著的药物“奥施康定”（OxyContin）获批在美国上市。
图丨普渡制药的药物奥施康定
沿着亚瑟·赛克勒的医药代表模式，普渡制药开始向医生持续不断推介新款镇痛药物，称该药可以12小时长效止痛，早一片、晚一片，持续缓解疼痛24小时。
和美施康定一样，奥施康定也是吗啡类药物，而且强度大约是吗啡的1.5倍。这样的药物理应受到严格监管，但普渡制药把这款药物描绘成人人可用的普通药物，另外还通过邀请医生参加“疼痛管理研讨会”，向医生付费支持他们演讲等方式，鼓励医生开药。
奥施康定有一个特点：在研磨稀释后，通过鼻子直接吸入，可以达到类似毒品海洛因的效果。产品说明书里也是这么说的：“压碎的奥施康定可以导致药效迅速吸收，达到中毒剂量。”
根据美国司法部2018年披露的一份机密报告：早在1997年，也就是奥施康定上市后的第二年，普渡制药就收集了大量市场资料，其中有超过100份内部报告中提到了“黑市价”、“粉碎”等字眼。
普渡制药早就知道奥施康定在市面上被当成毒品滥用，2000年的时候，普渡资助的一项名为“滥用、替代和成瘾性检测”计划显示，奥施康定已经成为滥用最多的镇痛药物。
但普渡制药依然继续加大推广，并聘请了知名的咨询机构麦肯锡公司，研究如何通过给回扣等方式，在美国连锁药店CVS等机构中增加销量。麦肯锡给普渡制药的营销建议是：
盯住有处方权的医生，同时强调药品缓解疼痛的功能。
图丨麦肯锡帮助普渡制药助长药物滥用
2012年时，《新英格兰医学杂志》一篇文章显示：76%的海洛因吸食者最初就是从滥用奥施康定开始的。
普渡制药迅速成为美国社会公敌，2007年时候，普渡制药的三名高管终于在法庭上承认，公司隐瞒了奥施康定容易上瘾的事实，并支付了6.35亿美元的罚款。
图丨美国街头抗议赛克勒家族的活动
掏了罚款之后普渡制药并没有收敛其推广镇痛药的行动，只不过在美国不敢再明目张胆的搞了，普渡制药开始把目光投向海外。
04疼痛是一门面向全球的生意
普渡制药有两家联营公司，同为赛克勒家族控制。在美国之外的市场，萌蒂制药就成为了普渡制药生产、推广镇痛药物的主要渠道。
1993年，中国引进萌蒂制药，除了欢迎“老朋友”的投资之外，也有深层次的考量。肿瘤患者疼痛问题一直存在，在萌蒂之前，中国常用的“杜冷丁”等吗啡类镇痛药物无法实现缓释功能，患者需要短期、大量使用，才能缓解痛苦。萌蒂无疑能带来了全球最新的技术。
当时我国对于外资的管理制度还比较严格，外资药企必须和国内企业成立合资公司才能落地，这对于技术引进有很大的帮助。
2004年开始，随着中国加入WTO后的承诺陆续落地，医药领域逐渐对外资全面放开。2006年7月，萌蒂公司出资735万美元，收回了北京制药厂手中持有的北京萌蒂制药50%的股权。从此，北京萌蒂制药成为萌蒂公司在华全资子公司。
在中国，萌蒂采取的策略是“降维打击”。
早在1986年，世界卫生组织就已经向全世界推荐了“癌症三阶梯止痛法”。1990年，世卫组织和中国卫生部药政局联合主办了第一届“三阶梯止痛培训班”和学习研讨会，并且将相关知识列入了中级医师专业考试题目中。
原卫生部部长陈敏章以及首任国家药监局局长、被处以极刑的郑筱萸都十分重视癌症止痛工作，萌蒂作为长期支持我国卫生事业的跨国公司，自然在其中获得大量的市场。
推动“疼痛管理”是萌蒂公司在中国最重要的工作。2011年3月，卫生部下发了《癌症疼痛诊疗规范》，要求在全国开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，在3年时间内建立150个“示范病房”，带动我国癌症疼痛规范化诊疗水平提高。
图丨描写赛克勒家族生意的畅销书《疼痛帝国》
萌蒂制药在这一过程中大肆扩张，希望在“示范病房”建设中占据一定市场。有外媒报道，萌蒂公司一直强调，世卫组织的规范中，奥施康定是首选药物，而普通吗啡等药物的优先级要更低。
米内网数据显示，2011到2015的五年间，奥施康定占据国内样本医院羟考酮市场的主要份额，其中缓释片剂占到73.98%。可以说，自从2011的“症疼痛诊疗规范”之后，萌蒂的业绩就一直在快速上升。
制定标准，一向是外资药企的核心策略之一。这一点上萌蒂可谓学到了精髓。外媒报道称，和普渡制药一样，萌蒂在中国也通过付费的演讲、宴席、活动、付费旅行等等，拉拢医生。但据称，萌蒂“不需要贿赂”。
05医药代表模式和镇痛药，
都有滥用风险
2017年8月，中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会年会上，天津市肿瘤医院疼痛科科主任王昆介绍：“在中国，癌痛治疗不足仍是普遍存在的现象，约有70%患者的疼痛并未得到有效控制。如果能尽早接受规范化治疗，70%以上的癌症疼痛都可以达到有效缓解，大大改善生活质量。”
王昆的观点代表了很大一部分疼痛科医生的态度。中国肿瘤治疗疼痛管理还要进一步加强，这似乎成为行业共识。
疼痛管理，到底是一种人文关怀，还是一种商业运作？这是一个融合了医学和伦理的问题，并不容易回答。
萌蒂已经不需要回答这个问题。2019年9月15日，普渡制药向美国政府申请破产保护。公司总共面临2600多起诉讼，指控其奥施康定等药物导致患者成瘾和死亡。赛克勒家族已经决定放弃对普渡公司的控制权，并支付数十亿美元的赔偿金。
图丨德国萌蒂制药总部门口的抗议人群
和国外不同，中国的药物滥用问题控制得较好，麻醉药品管理十分严格，早年间甚至需要凭借户口本才能开药，以证明患者还活着。
但是近年来，随着越来越多医生获得了镇痛类药物的处方资格，疼痛管理早已超出了麻醉师的范畴，外科医生、癌症科医生、疼痛科医生都有可能开具处方，这一定程度上加大了精麻药物的管理难度。
裁判文书网上，至少记载着4起2018年以来的制贩毒案件与萌蒂制药有关。这些案件中，吸贩毒者往往能非常容易地“大量购进”萌蒂制药生产的美施康定等吗啡类药物。
另外一方面，医生在萌蒂公司长期的学术教育之下，也认为奥施康定等药物“没有成瘾性风险”，不会造成药物依赖。奥施康定的说明书中也显示：“对疼痛患者的正确冶疗中，对阿片类镇痛药产生心理依赖的报道是罕见的。”
据米内网数据，2018年中国公立医疗机构终端麻醉剂及止痛药合计销售额约304亿元。麻醉用药市场一直相对独立，参与者不多，集中度很高。
2021年5月5日，萌蒂宣布退出中国、出售中国区业务后，还未出现明确的竞购方。路透社报道萌蒂正在邀请私募、国内药企、跨国药企等一起竞标，总的交易价格可能会超过10亿美元。
赛克勒家族有着正义的高光瞬间，同样也有为人不齿的一面。英国《卫报》在2018年11月19日一篇报道中就直言不讳地说：“这是一个犯罪家族。”
在国内，2019年浙江省就掀起了针对麻醉药物的反商业贿赂风暴，多家内外资企业被查，一大批麻醉科医生、院长被抓，这也与麻醉药物的滥用不无关系。由于商业贿赂的存在，麻醉药物被大量开出处方，无形中增加了患者成瘾的风险。
赛克勒家族创造的“医药代表模式”，在中国依然有着生存的土壤。如果追究起来，这恐怕是比奥施康定、美施康定滥用更应该让中国医药界警醒的事情。
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文丨贾亭
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