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我们又来劝大家做肠癌筛查了。

虽然咱们国家最新临床指南推荐无结直肠癌(CRC)家族史的一般风险人群从40岁开始接受CRC筛查;并建议有CRC家族史的高危人群起始筛查年龄应当比一级亲属(父母或亲兄弟姐妹,以下简称亲属)中最年轻患者发病年龄提前10年(最晚40岁)[1]。

但是,近期美国哈佛大学和瑞典卡罗琳斯卡医学院的研究团队的研究成果告诉我们,这可能还不够。

研究人员发现,结直肠息肉(以下简称息肉)家族史对CRC也有非常重要的预警作用,其价值不亚于CRC家族史。相关结果发表在顶级医学期刊BMJ上[2]。

论文首页截图

该研究发现,有息肉家族史或CRC家族史的人,比没有这些家族史的人更易罹患CRC,而且患息肉或CRC的亲属越多、亲属确诊息肉或CRC时越年轻,其自身患CRC特别是早发型CRC(确诊年龄<50岁)的风险越高。同时有这两种疾病家族史时,风险会升高得更加明显。具体风险倍数如下表所示。

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如果不幸有≥2位亲属既患息肉又患CRC,其50岁前患CRC的风险会比没有相关家族史的人高15倍还多

特别值得注意的是,即便没有CRC家族史这样明确的危险因素,只要有1位亲属患息肉,CRC发病风险就会比没有息肉家族史的人高43%;如果有≥2位亲属患息肉,CRC风险会进一步升高(79%),甚至比有CRC家族史的人的风险还要高。这提示我们,与CRC家族史一样,息肉家族史对判定CRC高危人群有重要指示价值。该发现有望改变现有CRC筛查策略。

下面让我们来具体看看这项研究是怎样开展的。

这是一项病例对照研究。研究人员从瑞典全民胃肠道组织病理学队列ESPRESSO中筛选出1965-2017年期间被诊断出CRC的患者,并在一般人群中为每位患者最多匹配5个对照。

匹配因素包括做活检时的年龄,性别,出生年份和居住国家。排除年龄小于18岁、早于1932年出生、有遗传性CRC综合征或炎症性肠病病史或在确诊CRC前做过结肠切除术的对象后,研究共纳入病例68060例,对照333753例

接下来,研究人员在瑞典多代居民注册数据库中定位到上述研究对象的一级亲属,再从ESPRESSO数据库和全民癌症数据库中提取出这些亲属的结直肠息肉病史和CRC病史,包括息肉的组织学分型(传统腺瘤——管状、绒毛状或绒毛管状腺瘤,锯齿状息肉——增生性或无蒂锯齿状息肉)和确诊年龄,据此统计出亲属中患息肉或CRC的人数以及确诊息肉时的最小年龄,并进行如下分析。

研究分析内容

研究发现,8.4%的CRC患者有1位亲属患息肉,而对照组的这一比例为5.7%

有、无息肉家族史的男性60-64岁时患CRC的风险分别为0.094%和0.068%;女性分别为0.089%和0.064%。不论男女,随着年龄升高,两组人群CRC发病风险的差距逐渐拉大。

有、无结直肠息肉家族史者CRC发病风险随年龄变化趋势

校正CRC家族史等因素后,亲属患息肉的人罹患CRC的风险比没有亲属患息肉的人高40%。息肉分型不同,风险增幅略有不同。增生性锯齿状息肉风险增幅相对较小(23%),绒毛管状腺瘤风险增幅相对较大(44%)。

不管息肉分型如何,患息肉亲属越多,确诊息肉年龄越小,本人患CRC风险越高。有≥2位亲属患息肉的人和亲属确诊息肉年龄<50岁的人罹患CRC的风险分别比没有亲属患息肉的人高70%和77%。若有≥2位亲属在60岁前被确诊息肉,CRC风险会升高82%。

比较特殊的是锯齿状息肉,有≥2位亲属患这种息肉只与近端结肠癌风险升高有关,与远端结肠癌或直肠癌发病风险无关。这与锯齿状病变与近端结肠癌形成密切相关的既有理论不谋而合[3],提示某些肿瘤的形成路径或存在家族聚集性。

研究还发现,患息肉亲属数和亲属确诊息肉年龄对早发型CRC发病风险的影响更加显著。如下图所示,有≥2位亲属在60岁前被确诊息肉的人50岁前患CRC的风险比没有亲属患息肉的人高4.27倍。

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一级亲属患结直肠息肉对不同年龄段CRC发病风险的影响

需要注意的是,CRC家族史(患CRC亲属数和亲属CRC确诊年龄<60岁)与息肉家族史(患息肉亲属数和亲属确诊息肉年龄<60岁)有协同作用,会使CRC特别是早发型CRC的发病风险进一步升高。

结直肠息肉家族史和CRC家族史(人数及确诊年龄)对CRC发病风险的影响

该研究全面分析了息肉家族史、CRC家族史与CRC发病风险的关联,对完善CRC筛查策略有重要指导意义。在判定CRC高危人群时,有必要将息肉家族史纳入考量。特别是那些没有CRC家族史,但有≥2位亲属患息肉的人,也应被考虑为重点筛查对象。

此前,为应对CRC年轻化问题,美国癌症协会和美国预防服务工作组建议将一般风险人群的筛查起始年龄由50岁提早至45岁,但其成本效益问题争议不断。鉴于该研究发现有息肉家族史的人50岁前CRC发病风险升高得尤为显著,若能结合息肉家族史划定筛查范围,或可使早发型CRC防治工作更加有的放矢。

该研究另一突破现有认知的发现是,与息肉组织学分型相比,患息肉亲属数、亲属确诊息肉年龄对CRC发病风险的影响更大。所以在根据息肉家族史给出筛查建议时,不必过分担心息肉分型不准造成的影响。

需要指出的是,该研究也有一些局限,例如:缺少息肉大小、是否多发及生活习惯类危险因素的相关信息;1990年之前ESPRESSO覆盖人群有限,可能会遗漏一些早年确诊息肉的亲属,低估研究效应;瑞典有组织性的CRC筛查始于2008年,该研究人群的息肉检查主要始于临床症状,患病率较低,研究结论未必适用于普遍采用内镜筛查的人群。

总的来看,一级亲属患结直肠息肉与CRC发病风险升高有关,且患息肉的亲属越多,确诊息肉时越年轻,CRC特别是早发型CRC发病风险越高。息肉家族史合并CRC家族史时,CRC发病风险进一步升高。有这些危险因素的人应考虑尽早接受CRC筛查。

参考文献

[1] 国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组. 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)[J]. 中华肿瘤杂志 2021,43(1): 16-38.

[2] Song M, Emilsson L, Roelstraete B, Ludvigsson JF. Risk of colorectal cancer in first degree relatives of patients with colorectal polyps: nationwide case-control study in Sweden. BMJ. 2021;373:n877. Published 2021 May 4. doi:10.1136/bmj.n877

[3] Meester RGS, van Herk MMAGC, Lansdorp-Vogelaar I, Ladabaum U. Prevalence and Clinical Features of Sessile Serrated Polyps: A Systematic Review. Gastroenterology. 2020;159(1):105-118.e25. doi:10.1053/j.gastro.2020.03.025

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责任编辑丨BioTalker