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男子腹痛,诊断阑尾炎,医生切除阑尾后:再把切口切大一点

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听李医生说 2021-05-12 13:30

32岁男子,姓白。IT公司职员,体型偏胖。

这天傍晚刚吃完饭,突然出现肚子痛,自己吃了点藿香正气水,也尝试上了厕所,都不见好转,感觉肚子一阵一阵绞痛,痛了2个多小时都没缓解,在老婆的督促下才去了医院。

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急诊。

痛了多久?急诊科医生问,同时示意他躺上检查床,掀开上衣。

晚上6点多开始,到现在差不多2个半小时了,就没好过,一直痛。白先生皱着眉头,额头上还有些许汗水,可见痛得不轻。

哪里最痛,指给我看看。老马说。

这里,白先生不假思索地直接指着右下腹,说这里最痛,好像有人在抽肠子一样,没试过这么痛过。

右下腹痛,是个比较特殊的部位,因为右下腹腹腔下面除了有阑尾,还有升结肠,多数可能是阑尾炎。急诊科医生自言自语。

一开始就是右下腹疼痛么?还是说刚开始是肚脐周围痛,后来才逐步过渡到右下腹疼痛?急诊科医生问患者。

白先生稍微回忆了一下,说一开始的确好像是肚脐周围疼的厉害些,后来就是右下腹痛的厉害了,但好像也分不清楚,反正就是肚子痛。白先生说,能不能先给点止痛药。

别急,搞清楚再说。急诊科医生耐着性子说。有没有恶心、呕吐,肚子胀不胀?急诊科医生继续问。

没有,没吐过,肚子也不胀。白先生说。

急诊科医生让身旁的规培医生帮忙测量了患者的生命体征,总体情况还行,血压、心率都还好。

急诊科医生给患者检查了腹部,果然是右下腹压痛比较明显。

这里就是麦氏点,也就是阑尾压痛点,下面藏着的一般都是阑尾,这里压痛明显,多数意味着下面的阑尾在发炎,甚至侵犯了局部的腹壁。急诊科医生一边给规培医生讲解一边做检查。

听了一下肠鸣音,肠鸣音稍微活跃了一点,没有明显亢进的肠鸣音。如果肠鸣音听起来很活跃甚至亢进了,那意味着可能有肠梗阻。

目前没有肠梗阻的证据。

有一个试验是可以辅助诊断阑尾炎的,叫做结肠充气试验。就是让患者仰卧位,用你的右手压迫住患者左下腹,再用左手挤压近侧结肠,结肠内的气体可传至盲肠和阑尾,如果阑尾有炎症,这时候右下腹疼痛会加剧,这就是结肠充气试验。

急诊科医生边说边操作,动作利索流畅,前后不到10秒钟时间。

就在急诊科医生左手挤压患者结肠的时候,患者忍不住喊了出来,痛。

看样子,这个结肠充气试验是阳性的,也就意味着阑尾发炎的可能性很大。

再去做个B超、拍摄个胸片、立位腹部平片,抽点血化验就可以了。急诊科医生边开单边说。

医生,我是阑尾炎么?白先生忍着疼痛问老马。

大概率是,但还是要做检查来评估。比如排除肠梗阻、肾结石、胆囊结石等等可能,疾病都是千变万化的,没有检查就没有证据,没有证据就谈不上治疗。急诊科医生给白先生解释。

医生,我忘了给你讲了,我以前有过疝气的情况,没做过手术的。白先生突然加了一句。

我靠,这是个重磅信号啊。急诊科医生忍不住惊呼。搞不好患者腹痛不是阑尾炎,而是疝气啊。

是斜疝还是直疝?急诊科医生问白先生。

我也不知道,好像是斜疝,我记得听医生说过。2年前我这里肿了个包,白先生指着自己右侧腹股沟,严重的时候阴囊都肿的厉害,但后来可以自己变小,本来医生让手术的,但我回家吃了些补气的草药后好像情况改善了,所以没做手术。这两年来没有再肿起来。

大家可能不了解什么叫疝气,我简单解释一下。我们体内脏器或者组织,离开了正常解剖位置,而通过一些先天或者后天形成的薄弱点、缺损或者空隙进入到另一部位,就称之为疝,腹部的疝习惯称之为疝气。在我们腹股沟这里,原本就有一个潜在的间隙,因为精索从这里穿出进入阴囊(男性),如果腹腔里面的肠道、组织也挤入这个间隙,跑到体表来,甚至掉入阴囊,这就是腹股沟斜疝了。

腹股沟斜疝的临床表现主要是腹股沟这里有一个突出的肿块(里面可能是肠道或其他组织),还会有一点胀痛,此外可能并没有别的不舒服了。如果肿块能够自动缩回腹腔,不造成嵌顿,那一般不会引起大问题,但如果肿块被卡住了,动不了了,或者越来越大,那就可能造成压迫缺血,时间长了疼痛会加重,乃至缺血坏死,那就麻烦了。

腹股沟斜疝没什么好说的,逮住一个就手术,直接把薄弱的地方修补好,堵住出口,自然就不会再犯病了。急诊科医生说。

但我喝了一些药后也不见发作了,所以后来也没再管了。白先生说。

那是你运气好,而且发病与否跟很多因素有关,暂时没发病不意味着病好了。急诊科医生说。

急诊科医生再次仔细检查了患者右侧腹股沟区,除了右下腹麦氏点压痛以外,周围没看到有肿起来的包块,阴囊也是好好地,没有肿起来的迹象。

不像是腹股沟斜疝发作引起的腹痛。

综合评估,还是急性阑尾炎可能性最高。

急诊科医生请了胃肠外科医生过来会诊,看看是不是需要手术。一般来说,确诊阑尾炎,除非有禁忌症,都可以考虑手术。即便你暂时不手术,阑尾炎以后也还是难免会手术的。

急性阑尾炎也是那样,逮住一个就手术,干掉阑尾,永绝后患。

检查做完了,抽血结果也出来了,没太大异常。B超提示阑尾轻度肿大,但因为气体干扰,是否有穿孔等就看得不是很清晰了。起码没有看到胆囊结石,没有肾结石。

胸片完全正常。腹部平片没看到膈肌下游离气体影,意味着不会是胃肠道穿孔引起的腹痛。

现在基本明了了,看起来也只有阑尾炎能解释患者的腹痛。

为了安全,心电图还是要做的,而且前后做了2次,都是基本正常的。白先生有些疑惑,为什么肚子痛也做心电图。急诊科医生给他解释,少部分情况,心肌梗死会仅仅有腹痛的表现,如果不注意就可能漏掉大问题。

白先生理解了,问急诊科医生能不能用些止痛药。

急诊科医生见他腹痛还是厉害,用了些解除胃肠痉挛的药物,还加上抗生素。同时催促外科医生过来会诊。

外科医生到了,了解情况后,同意急性阑尾炎诊断。听到患者既往有腹股沟疝病史后,也仔细检查了腹股沟、阴囊情况,没看到明显异常。

手术吧,没什么好说的,急性阑尾炎就是得手术治疗。外科医生脱下手套说。

有没有保守治疗的?白先生问外科医生。

保守治疗就是做个样子,你这次侥幸好转了,下次发作还是得手术治疗。我看你现在阑尾炎症应该不是特别厉害,应该没有穿孔坏疽等,手术还相对简单,如果等到穿孔坏疽了再手术,整个阑尾都一塌糊涂一团糟了,手术难度就大很多了,而且术后发生并发症的风险也大很多,得不偿失。

我建议手术治疗。外科医生斩钉截铁地说。

白先生望了望急诊科医生,看他什么意思。老马说,这个得听外科医生的,我也同意手术治疗。

白先生跟老婆沟通了10分钟,最终同意手术。

外科医生见他们手术犹豫了这么久,也有些担心,加了几句,手术虽然能解决阑尾的问题,但是任何手术都是有风险的,包括可能导致伤口感染,出血,甚至麻药过敏出人命都是可能的,另外,在没打开肚子之前,我们不敢说100%就是阑尾惹的祸,一切得打开肚子才做算。

外科医生噼里啪啦一堆,也不管他们听得懂听不懂,都说了再说。

最后办理了入院手续。

签署手术知情同意书。

连夜推入手术室。

没有做腹腔镜手术,直接在麦氏点切开肚子,探查阑尾。

手术进行得很顺利。

术中进去,看到腹腔有少许淡黄色渗液,还好不是化脓性的,说明病变还算轻微。外科医生松了一口气,这也跟术前评估符合。

找到了阑尾。

阑尾就在小肠和结肠相交之处,是个盲端,大小跟成人的小指一样,阑尾这个器官,因为是个盲端,如果有粪石堵住了管腔,那就非常容易发炎。这就是为什么阑尾炎发病率这么高的原因。

阑尾是看到了,但跟外科医生术前判断的不大一样,这根阑尾仅仅是轻度充血水肿,并没有想象中那么充血水肿,打个比方,医生以为阑尾可能会肿的跟猪头一样,结果仅仅是肿了一点点而已,这是有问题的。这点阑尾病变不足以引起这么厉害的腹痛啊。

外科医生都是警惕的。

搞不好阑尾不是凶手啊。

汗水开始划过主刀医生的后背,一阵凉意从脚底升起。如果阑尾不是导致这次腹痛的主因,那会是什么问题呢。主刀医生跟规培医生你一句我一句地讨论着。

这根阑尾还是有炎症迹象,切掉再说。主刀医生拍板。

很简单就干掉了阑尾。

关腹么?老师。规培医生问。

先不。主刀医生额头上有汗水在冒出,我先出去跟家属沟通一下,回来再决定。

主刀医生脱了手套换了衣服,出了手术室,找到白先生老婆,告诉她,阑尾有点炎症,但可能不一定是主要的问题,说不定还有别的问题导致的腹痛,比如说患者腹股沟疝引起的腹痛,我们得扩大切口,看看腹股沟附近肠道有没有病变,如果都没有,再关腹观察。

外科医生说得非常诚恳了。这时候不能隐瞒家属,阑尾是怎么样就说怎么样,实事求是。

事后还把切出来的阑尾端出来给家属看。

这个就是你丈夫的阑尾,有点炎症,可以切掉,但不一定都是它惹的祸。外科医生补充说。

家属瞥了一眼阑尾,没敢细看,只好听医生的安排,继续扩大切口,继续手术。

保佑。

主刀医生回到台上,松了一口气。跟助手说,往下切开一点,看看腹股沟管有没有问题,说不定患者这次还是腹股沟疝惹的祸,tmd。

爆粗口了都。

可见心情的确咋地。

主刀医生虽然口头上放了狠话,但手下还是非常利索干净的,稳定沉着,稍微向下延展了切口,一探查,果然发现了问题。

腹股沟管附近,可见一点小肠塞入了腹股沟管,没有完全过去,仅仅是过了内环口,没有出到外环,所以体表上没看到明显的肿块,更加没有进入阴囊。

但就是这样一点肠管塞入了腹股沟管中,已经明显压迫了肠管,肠管明显充血发红,但幸亏的是活力还可以,没有坏死,若再延误一段时间,后果就不堪设想了。

肯定是这段肠子惹的祸,难怪患者腹痛那么明显。外科医生喃喃自语。

鉴于肠管没有明显缺血坏死,外科医生直接剪开内环口,还纳肠管,等同于放鱼入大海,以免干涸致死。然后再缝合了内环口,杜绝腹股沟疝再次发生可能。

真是无巧不成书。

明明以为是阑尾炎,谁知到头来还是疝气的问题。

患者之前不做疝气手术,但这次还是不得不手术缝补回来了。事后外科医生还是那句话,逮住一个腹股沟疝,就手术缝补一个,效果都是立竿见影的。

忌讳手术的都是糊涂蛋。

手术总算顺利结束,找到了问题所在,外科医生可以安心睡觉了。

可更麻烦的还在后头。

术后第1天,患者竟然发烧了,而且不是普通低热,而是高热,最高体温39.5°C。

这可不是好事情,术后发烧最怕就是伤口感染或者里面的脏器组织炎症。

家属问,有没有可能是手术切口扩大了导致的感染。

外科医生解释说,这样的可能性很少。但是肠管有没有可能坏死感染那就不知道了。但从临床来看不支持啊,患者手术后腹痛显著减轻了的啊。

效果可以算是立竿见影了啊。

完善腹部CT检查,没有发现显著异常。

第二天,患者还在发热。

复查感染指标也没有太明显升高,暂时当感染处理,留了血培养、腹腔引流液培养,同时用了相对强力的抗生素,希望能压得下来。

也就是这天,患者其他抽血结果都出来了,众多结果当中,有一个结果特别显眼:

患者的血尿酸高达600μmol/L。

这是有高尿酸血症的啊,患者有没有可能有痛风啊。外科医生心里犯嘀咕,如果有痛风的话,那也是会导致发烧的啊。

可患者并没有明显的关节肿痛啊,这算哪门子痛风嘛。他自己也否定了自己的想法。

正在一筹莫展的时候,当天夜晚就传来了好消息。

患者老婆跑过来告诉医生,患者左脚拇指痛得厉害,肿的厉害,半夜痛得睡不着觉。

医生一听到这个消息,顿时哈哈大笑。

总算找到了发热的原因了。

当晚直接给用了解热镇痛药,疼痛很快镇住了。

第二天查房,大家分析,应当就是痛风引起的发热,可以按照痛风处理。患者发热不像是感染,哪有刚手术后就伤口感染的。而且患者感染指标也不算高,血培养结果回来是阴性的。

按照痛风处理,用了秋水仙碱。

患者发热逐步消失,脚痛也未再发生。

一周左右,伤口愈合良好,拆线出院。

临床真实案例改编,病例非我院,发文仅供警醒。通过本病例,大家应该知道腹痛的一些基本认识,了解了急性阑尾炎的诊治,还有腹股沟疝的处理原则。最后,还有一个痛风的处理。

祝福。

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