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避免“胖死”……《柳叶刀》17万人数据:减肥手术将死亡风险减半,是治疗“宝贵工具”

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医学新视点 2021-05-08 20:18

▎药明康德内容团队编辑

胖,已经成为全球范围内的一种流行病。肥胖与糖尿病、冠心病、高血压、某些癌症都具有很强的流行病学关联,甚至还会增加过早死亡风险。仅在2019年,就有500万人死于超重和肥胖。

除了生活方式改变和药物治疗,对于符合条件的患者,减重代谢手术(metabolic–bariatric surgery)也是治疗选择之一。被广泛接受的术式包括:腹腔镜胃袖状切除术(LSG,以缩小胃容积)、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路(LRYGB,同时限制摄入与减少吸收)、胆胰转流十二指肠转位术(BPD/DS,减少吸收为主)。

现有证据表明,代谢手术能够减轻体重、减少肥胖相关并发症风险,但有关长期健康改善的证据仍然比较缺乏,而且大多来自观察性研究而非随机对照试验。近日,《柳叶刀》最新发表一项大型回顾性研究,通过对超过17万人数据的分析,支持了代谢手术可以降低长期死亡率、延长预期寿命的重要获益。

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截图来源: The Lancet

这是一项荟萃分析,通过对1470篇研究的筛选,纳入了16项前瞻性对照试验和高质量匹配队列研究,共覆盖174772名肥胖受试者,其中65785人接受代谢手术,108987人是未手术的匹配对照者。中位随访时间为69.4个月(约6年),累积随访时间达到120万人-年,期间共发生7712例死亡。

数据分析显示,相比较于常规诊疗,代谢手术可使死亡率显著降低49.2%(考虑随机效应[random-effects]) ,中位预期寿命延长6.1年。在其他模型中,风险改善相似,表明结果稳健。

这些数据意味着,以10年的时间维度来计,每24.4名肥胖者接受代谢手术就能避免一例死亡;以20年计,每10.8名肥胖者接受代谢手术就能避免1例死亡。

▲随着时间推移,接受代谢手术(蓝线)和对照组(红线)的死亡率变化(图片来源:参考资料[1])

进一步亚组分析表明,无论有无糖尿病,代谢手术都有助于降低全因死亡率,但糖尿病患者治疗获益要大得多。

  • 对于糖尿病患者,代谢手术将死亡风险降低59.1%,中位预期寿命延长9.3年。手术治疗8.4人即可在后续10年中预防1例死亡。

  • 对于非糖尿病患者,代谢手术将死亡风险降低29.6%,中位预期寿命延长5.1年。手术治疗29.8人可在后续10年中预防1例死亡。

▲随着时间推移,2型糖尿病患者(A)和非糖尿病患者(B)接受代谢手术(蓝线)对死亡率的影响(图片来源:参考资料[1])

对比不同术式,数据显示,胃旁路手术、胃束带手术(AGB,随着术式更新,该术式现已基本不再适用)和胃袖状切除术的治疗效果似乎没有差异

研究团队指出,在许多国家,减重代谢手术都被批准用于治疗严重肥胖症。然而,在符合适应症的患者中,每年实际只有不到1%接受了治疗。结合这项分析结果和其他已发表数据,研究团队估计,在全球适合手术的所有患者中,代谢手术率每增加1%,无糖尿病肥胖者和糖尿病合并肥胖者将分别累计增加510万生命年和660万生命年。

图片来源:123RF

去年发表于《新英格兰医学杂志》的一项瑞典前瞻性对照研究对近5000人进行了20多年的随访,表明接受代谢手术的受试者中位预期寿命比对照组长3.0年,但比普通人群仍然短了5.5年。这表明肥胖症可能会留下终身代谢“烙印”,从而增加死亡率,因此,肥胖症的预防和早期治疗对于避免器官损害至关重要

《柳叶刀》同期发表的评论文章指出,“除非减肥药能够带来具有临床意义且持续的体重减轻,减重代谢手术将是延长寿命和减少肥胖合并症威胁的宝贵工具。对于肥胖者和病情控制不佳的2型糖尿病,应当提供合适的医疗服务。”

目前,中国的减重代谢手术量已增长到每年1万例以上,术式方面也与国际没有明显差异。中国指南推荐考虑减重代谢手术的人群如下:

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来源:中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)

单纯肥胖病人手术适应证:

(1)BMI≥37.5,建议积极手术;32.5≤BMI<37.5,推荐手术;27.5≤BMI<32.5,经改变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2项代谢综合征组分,或存在合并症,综合评估后可考虑手术。

(2)男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm,参考影像学检查提示中心型肥胖,经多学科综合治疗协作组(MDT)广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。

(3)建议手术年龄为16~65岁。

2型糖尿病(T2DM)手术适应证:

(1)T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能。

(2)BMI≥32.5,建议积极手术;27.5≤BMI<32.5,推荐手术;25≤BMI<27.5,经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖,且至少符合2项代谢综合征组分,或存在合并症,慎重开展手术。

(3)对于25≤BMI<27.5的病人,男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm 及参考影像学检查提示中心型肥胖,经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。

(4)建议手术年龄为16~65岁。

对于年龄<16岁的病人,须经营养科及发育儿科等MDT讨论,综合评估可行性及风险,充分告知及知情同意后谨慎开展,不建议广泛推广;

对于年龄>65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况,行MDT讨论,充分评估心肺功能及手术耐受能力,知情同意后谨慎实施手术。

NEJM:减重16kg,拒绝反弹!临床试验证实有效又健康的长期减肥策略

《柳叶刀》:治愈2型糖尿病!代谢手术可全面逆转病情长达10年

NEJM研究“灵魂拷问”:只要做得到,管住嘴和减肥手术其实一样有用?

AHA科学声明:肥胖对心血管有多重危害,腰粗也要重视!怎么减最有用?

题图来源:123RF

参考资料

[1] Nicholas L Syn, et al., (2021). Association of metabolic–bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: a one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174 772 participants. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00591-2

[2] Geltrude Mingrone, Stefan R Bornstein. (2021). Gain in survival after metabolic–bariatric surgery. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00952-1

[3] Carlsson LMS, et al., (2020). Life Expectancy after Bariatric Surgery in the Swedish Obese Subjects Study. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2002449.

[4] 中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南(2019 版)

注:本文旨在介绍医药健康研究进展,不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导,请前往正规医院就诊。

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