导读
“破伤风，听人说是会要命的病啊，我不会这么倒霉吧。”汪某笑得很不自然。
来源：“听李医生说”微信公众号
作者：李鸿政
49岁男子，汪某，器械厂工人。
这完全是意料之中的事情，上一次体检已经有这个苗头了，但他没有理会。
2型糖尿病典型的症状就是这样，医生说，容易饿，吃的多，喝得多，尿的多，但是体重上不去，甚至还瘦的跟猴一样。这就是机体利用不了葡萄糖，转而利用脂肪的缘故。
“怎么办？”汪某哭丧着脸问。
“还能怎么办，吃药呗，实在不行就打针啊，打胰岛素。”医生头也不抬的说，“当然啦，生活中管控好饮食和适当的运动也是必要的。”说完后拿出一张糖尿病人日常注意事项给他看。
虽然不愿意，汪某还是不得不接受了医生的安排。
“你不控制好血糖，过多几年，可能肾脏就不行了，到时候说不定心脏也坏了，也截肢了（糖尿病足），瞎了眼了（糖尿病视网膜病变），等等，痛不欲生，苦不堪言，生不如死。”医生说这几句话的时候面无表情，好像就是在说一些事不关己的话一样。
哦，对了，的确跟医生自己没关，糟糕的是汪某而已。
汪某怕吗，当然怕啊。
以前不管不顾血糖，那是因为不懂，也没人像这次这样深度地恐吓他。
拿了两个口服药，一个二甲双胍，一个阿卡波糖，都是很好的控制血糖的药物，医生说得经常监测血糖，看看情况如何，如果不行，到时候再上别的药或者用胰岛素。
3年后，汪某又来到医院，这回医生给他测了血糖，空腹血糖还有8.9mmol/L，这肯定是不达标的啊。
“没有坚持吃药么？”医生问。
“有吃药，最难得不是吃药啊，社区医生也给我反复讲了，最难得是管不住嘴啊，这个不能吃那个不能碰，实在是憋屈啊。”汪某哭丧着脸说。
“血压也高了，170/90mmHg，社区医生给诊断了高血压病。”医生边看病历边说。
“是的，现在也再吃高血压的药。”汪某掏出药盒子。
“努力吧，管住嘴，坚持吃药，尽量延缓其他器官功能损伤的时间，别整出个肾脏、心脏的毛病就棘手了。”医生说。
图源：摄图网
真是怕哪样就来哪样。
5年前汪某在别的医院诊断为糖尿病肾病。当时查的血肌酐已经200mmol/L(正常30-110mmol/L），肌酐是反应肾脏功能的一个指标，当肾脏出问题的时候，排泄肌酐能力就下降了，故而血液中肌酐浓度就会升高。然而，血肌酐水平不是一个敏感的指标，一般当肾功能下降了50%左右血肌酐才会升高。
也就是说，汪某的肾脏真的是差了。
汪某自己也是欲哭无泪，为什么明明都按医生开的药吃了，还是会发生肾功能损伤。医生也给出了答案，药虽然吃了，但是血糖一直不是很达标，查的糖化血红蛋白还是有7.8%，这是比较高的水平了，说明你这几个月来血糖都不大行，估计这几年来血糖都不大行。
也就只能认命了，如果再控制不好，说不定肾衰竭了，到时候就要血液透析了。
汪某终于痛定思痛。
后来那3年，情况总算还好。监测血肌酐也没有明显往上走。但出现了一个新的问题。
10天前，汪某左足部出现一个皮损。
有点痛，不是很痛，但左足底这个水泡有破损，汪某也是异常紧张，担心这就是医生反复告知的糖尿病足。所以一早就来找医生处理了。
医生给简单检查了，发现汪某双下肢皮肤浅感觉都是减退的，也就是说，刺痛不大明显，这明显是神经损伤的表现了啊，这也是糖尿病的一个并发症。
“这就是糖尿病足了。”医生断言。
“平时穿什么鞋子？是不是很松软舒适的鞋子？”医生问。
“鞋子是松的，但是这段时间工作忙，估计是走得多了，磨破了点皮。”汪某笑笑说。
“这个脚这样子，不能再干活了，得好好休息，干脆住院吧，好好护理，我请糖尿病足护理小组给你好好消消毒，争取尽早让伤口愈合，否则可能会蔓延开去，到时候可能整只脚都要不了了。”医生皱着眉头说，不像是危言耸听的样子。
“另外，住院的话我也能更好的管理你的血糖血压等等，用些营养神经的药物，看有没有帮助，哎，糖尿病足都是很难搞的，这里神经血管都损伤了，有时候就只能眼睁睁看着脚丫子烂掉了。”医生又补充了几句。
汪某再也笑不出来。
这个糖尿病足伴随有感染，必须得用抗生素。医生说，然后在伤口上留了几次分泌物去培养，培养到具体的细菌再针对用药，效果可能会更好。
住院期间查了糖化血红蛋白，7.2%。
“你这个血糖还是远远没有达标啊，你平时怎么吃的药。”医生似乎有点生气了。
汪某有些沮丧，还是那句话，药吃了，就是不大管得住嘴，虽然比以前好一些，但监测到的血糖还会有8，9，10这样。
“现在说这些都有些迟了，关键是从现在开始要做的更努力更好才行。”医生鼓励汪某。
入院后考虑是糖尿病足伴随感染，积极伤口清创、包扎等处理。
“还好伤口不算太大，估计慢慢会恢复的。”伤口小组的护士跟汪某说。
但入院第3天，事情开始变了。
那天一大早，汪某老婆买了几个包子上来，准备分一点点给汪某吃，汪某虽然胃口不大好，但早餐还是要吃的，刚准备张口咬一口，才发现张口都比较费劲了。
“这嘴巴怎么张不大啊，跟个小姑娘似的。”老婆开玩笑地数落汪某。
汪某也发现了问题，再尝试用力咬一口大的，但嘴巴就是张不大开，感觉被箍住了一样。勉强吃了一小口包子，咬着咬着也觉得没什么力气了，时不时还觉得脖子硬硬的。
刚好医生查房，汪某告诉了医生，说自己头有些痛，脖子感觉硬邦邦的，胃口不大好，嘴巴不利索。
医生一听到脖子硬邦邦的，就警惕起来了，让汪某躺床上，检查了一些脑膜刺激症。还问汪某，有没有呕吐。
“没有呕吐，就是胃口不大好。”汪某说。
“你这个头痛、脖子硬，一定要警惕有没有颅内感染啊。早上有没有发烧？”医生问一旁的护士。
“量了体温，没有发热。”护士说。
“颅内感染的时候可能会侵犯到脑脊膜，脑脊膜有炎症刺激会导致颈部强直，这是个危险信号。但患者昨天抽的血白细胞计数是正常的啊，不像是有细菌感染的样子，如果真的有细菌感染，特别是颅内感染，那么血里面的白细胞计数应该会显著升高才对的。”医生自己分析。
“得完善头颅CT检查。”医生跟汪某说，“必要时候还要请神经内科会诊，看看要不要做腰椎穿刺术，把脑脊液抽出来化验，如果真的是颅内感染的话，会有一系列反应的。”
“医生，我这个嘴巴也不舒服，张不大开啊。”汪某指着自己口腔说。
医生简单看了看汪某嘴巴，让张大口检查，发现汪某的嘴巴真的张不大开。
“张大一点。”医生吩咐汪某。
汪某合起嘴，苦恼地说最大就这么大了。
医生给张某检查了口腔，发现口腔周围肌肉异常的紧张。
“放松点，我不弄疼你。”医生没好气的说。
“我已经很放松了。”汪某说。
话一出口，医生顿时像被电击了一样，愣住了。
“你去，把主任叫过来。”管床医生跟旁边的规培医生说，他语气紧急，好像发现了什么重大的隐情一样。这架势有点吓到了汪某及其妻子。
不知道接下来要发生什么事情。
主任到了。
管床医生立即给他汇报情况：“患者糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病足，今天起来说张口困难，脖子也硬，我检查了一下发现几处肌肉紧张度很高，该不会是破伤风吧？”
管床医生眼睛里有些惊恐，又有些兴奋，等待着上级医师的把关。
大家一听他说出破伤风几个字，都被吓到了。
汪某自己也愣住了。
上级医师听完汇报后，亲自查了体，缓缓说道：“让感染科老师过来看看吧，我看像。患者好端端的出现肌肉紧张，又有足部破损，值得怀疑。”
“你最近有没有受过外伤？足部是不是什么铁钉之类的扎过？”管床医生问汪某。
破伤风通常和创伤相关联的一种特异性感染，病菌是破伤风杆菌，这是一种厌氧菌，当人体有创伤时，伤口就可能接触到破伤风杆菌，因为这个细菌就广泛分布在自然界，尤其是土壤中。破伤风杆菌污染了伤口的深部组织（比如深部刺伤），伤口内部如果有缺氧的环境（伤口很小很深），破伤风杆菌就会繁殖，然后致病。
这就是管床医生为什么问汪某有没有外伤史的原因。
汪某的足部破损怎么来的？这是大家关心的问题。之前一直以为是体力活磨破了皮。但现在看来，还要进一步详细问。
“真的是破磨了皮的，我一直有穿鞋子的，没有受过伤。”汪某摊开手很无辜的说。
“如果没有明显的外伤，尤其是没有深部刺杀等等营造出缺氧环境，一般不大可能有破伤风的啊。”上级医师自言自语。
“不过，脚磨起泡后我曾经用过剪刀剪破了水泡。”汪某补充了一句。
“什么剪刀？”管床医生像发现了新大陆一样，瞪大了眼睛问汪某。
“一把普通的剪刀啊，我家里的。”汪某说。
“生锈了么？”管床医生持续追问。
“倒也不是很生锈，好像有点生锈。”汪某自己也记不大清楚了。
“我们家剪刀是有点起锈了。”汪某妻子加了一句，“上一次发在花盆里没有抽出来，又下了雨，所以起锈了，不过我有清洗过了啊。”
“不管如何，先让感染科过来看看，是不是都得有个说法。”上级医师指示说。
“破伤风，听人说是会要命的病啊，我不会这么倒霉吧。”汪某笑得很不自然。
“你看，这是不是算苦笑面容了？”上级医师问管床医生。
苦笑面容是破伤风患者特有的一种表现，因为脸部肌肉有些紧张，患者笑得会很不自然，看起来就像是苦笑一样，平时不笑的时候也是一副苦笑表情。但上级医师自己也没见过典型的破伤风患者，苦笑面容也仅仅是从书本上得来而已。
具体还得等感染科老师过来确认。
感染科医生很快就到现场了。
一看到患者左足部的外伤口，还有听说生了锈的剪刀剪破了脚皮，又有张口困难和“苦笑面容”，判断这非常有可能是破伤风了。
“赶紧扯开患者左足部的纱布包扎，继续清创治疗，不要让局部伤口形成闭合缺氧的环境是最关键的。”感染科医生说。
“破伤风的可能性非常高。这算是比较典型的病例了。”感染科医生终于拍板了。
“要做什么检查来确认诊断么？”管床医生问。
“没有很特殊的检查，破伤风的诊断主要就是靠临床表现，就是凭咱们的眼睛。”感染科医生笑笑说，“只要明确患者没有狗咬病史，排除狂犬病（狂犬病也会有肌紧张）、化脓性脑膜炎（也会有颈部强直），基本上就是破伤风了，尤其是患者有张口困难，这个是非常典型的，普通的颞下颌关节发炎也会导致张口困难，但它不会有其他肌肉的紧张啊，破伤风是全身性疾病，除了张口困难，还会有颈部肌肉强直，腰背部肌肉也会强直，最后可能会出现“角弓反张”，甚至可能呼吸肌肉都会受累，那是非常危险的。”
“患者不仅仅是糖尿病足这么简单，而且可能根本就不是糖尿病足，而一开始就是周围的普通细菌感染，接触了生锈的剪刀后导致的破伤风感染，因为破伤风杆菌非常容易在生锈的铁器、土壤中保存。”感染科医生继续说。
经过评估，患者转去感染科继续诊治。
当天就给用了破伤风人体免疫球蛋白，这个免疫球蛋白注射后可以与破伤风毒素结合，起到抵抗毒素的作用，就好像被蛇咬了之后要注射血清一样。
在缺氧的环境中，破伤风杆菌迅速繁殖并且产生大量的外毒素，主要就是痉挛毒素，会导致上述一系列临床表现。所以治疗的重点就是拮抗这些外毒素。免疫球蛋白就是最好的药物。
可能是用药稍微晚了一步。当天晚上汪某全身都在痉挛了，这吓坏了他妻子。这会诊断破伤风就更加确切了。这个表现太典型了。
医生给汪某用了强力的镇静药，目的是终止肌肉的痉挛。同时联系了ICU医生，担心万一镇静药用过了头导致呼吸抑制，就可能需要上呼吸机了。
还好，镇静药下去，汪某身体就静止了，没再强力痉挛。但呼吸还是存在的，并没有明显影响血氧饱和度。
如果情况不好，可能需要转ICU，甚至需要呼吸机辅助通气，有些人还需要做气管切开的。感染科医生提前跟汪某妻子沟通了病情。
“医生，破伤风能救回来吗？”他妻子哭了。
“只要不发生最严重的并发症，一般是有机会的。”感染科医生说，“最严重的并发症就是呼吸肌肉受到影响，呼吸不顺畅了，需要上呼吸机了，那就棘手很多。”
只能听天由命了。
还好，老天这回眷顾了汪某一回，一个星期后，肌肉紧张痉挛等情况逐渐好转。
镇静药也逐步撤离。
伤口持续在换药。
接近3个星期的治疗，症状基本消失，左足部的伤口也愈合了。
图源：摄图网
汪某终于逃了一劫。
现在的小孩出生都会注射百白破疫苗，其中就包括破伤风疫苗，正规接受了疫苗后，以后每隔5-7年皮下注射类毒素0.5ml作为强化注射，接受全程主动免疫者，伤后仅需肌内注射0.5ml类毒素，即可在3-7日内形成有效的抗体，不需要再注射破伤风抗毒素（包括免疫球蛋白）。
临床真实案例改编，非我院病例，发文仅供警醒。若有相关不适，及时就诊。
通过阅读本文，希望大家都了解到糖尿病的处理、糖尿病肾病、糖尿病足的护理等，此外，外伤导致的伤口处理，一定要消毒，不能用生锈的剪刀或者刀子处理，因为这有可能导致感染，少见情况下甚至引发破伤风，一般来说需要很深的伤口才会有破伤风可能，但凡事有例外，尤其是对于糖尿病患者来说，感染更加容易，治疗更加困难。
祝福。
责编 敬敏
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