有人说，神经内科，是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不仅如此，这里也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹医记》，聚焦神经内科众多病例，从病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。
睡眠，是人类生命活动必须的生理现象。人的一生中有1/3的时间在睡觉，睡眠质量的好坏，直接影响到健康。
事实上每个人的睡眠都有固定的周期性，国际睡眠医学学会将睡眠分为2个时相、5个阶段。
2个时相分别为：非快速眼动睡眠期（NREM）和快速眼动睡眠期（REM）。
5个阶段分别为：入睡期、浅睡期、熟睡期、深睡期、快速眼动期。
非快速眼动睡眠期与快速眼动睡眠期交替出现，交替过一次称为一个睡眠周期。两种循环往复进行，每一夜通常有 4-5个睡眠周期，每个周期大概有90-110分钟。
健康有序、规律习惯、合理充足的睡眠可以保持健康。而睡眠过多、过少或睡眠障碍，都会引起相应的疾病。高血压、糖尿病、心血管疾病、肥胖都或多或少和睡眠相关。
一个典型病例
我们要讲的病历是一种很恐怖的病历，和失眠相关，但失眠不是它的病因。这种恐怖的疾病在1年内死亡率几乎100%，疾病的名字叫——散发性致死性失眠症。
金老师是很著名的大学教授，和蔼、可亲、情绪高涨，慷慨激昂，滔滔不绝，扣人心弦的情感型教书风格，留给数届大学生很深、很美好的印象。
在她退休后的10几年里，仍有很多过往的学生来探望她，记忆超群的她能记住几乎所有她教过的学生。
2021年，春节刚过，69岁的金老师开始出现睡眠的问题，刚开始她仅仅感觉夜间容易醒，根本不能睡整夜觉，7小时的睡眠时间，至少要醒5次，而且多梦，早晨起来浑浑噩噩的，脑子不清楚，容易发脾气。
这样的睡眠状态持续了1周后，金老师进入失眠状态，尽管尝试了所有的安眠药，仅仅有数分钟的浅睡眠，而且不断的被各种梦惊扰。焦躁、烦恼、健忘、激动各种负面情绪充满她的生活。
金老师的爱人和女儿十分不解，如此和蔼、思维如此清晰的金老师为何出现这样的症状？
殊不知，金老师失眠的症状才仅仅是个开始，出了正月，进入农历二月，上海的天时有阴雨，金老师的病情也逐渐进展，这时候的金老师除了失眠外，记忆力、定向力、逻辑思维能力，反应都逐渐的变差，时不时的还出现幻觉。
金老师被女儿和老公带到了附近医院，核磁共振提示大脑皮层异常信号。
针对这种影像征象、体征和病程，神经内科医生考虑了很多疾病，也做了很多检查：
考虑自身免疫性脑炎，查NMDA受体抗体和其他相关抗体，均为阴性；
考虑血管病，查MRA、MRV、SWI等均未见异常；
考虑风湿病，抗“O”，血管炎等标志物均未查出阳性结果；
考虑肿瘤，查了副肿瘤抗体，全身彩超，连PET-CT都做了，都没有发现肿瘤的迹象；
考虑感染性病变，查腰穿压力正常，细胞数正常，而蛋白增高。
检查都做了遍，仅仅腰穿蛋白有增高，治疗也只能按照自身免疫性脑病，应用激素+丙种球蛋白，尝试治疗。虽然积极给予治疗，但金老师的症状没有像亲人们希望的那样好起来。而是越发的严重。
在住院期间，金老师逐渐出现谵妄、行走困难、痉挛、肌张力增高、意识逐渐不清、幻觉、血压不稳等症状。
当金老师转到我们医院的时候，疾病已经到了晚期，复查脑电图提示有三相尖波，头颅MRI提示DWI广泛皮层及丘脑异常信号。随即我们考虑张老师的疾病为散发致死性失眠症。
散发致死性失眠症为一种朊蛋白病，核心的临床症状为睡眠障碍、进行性智能下降、自主神经功能损害等。
了解朊蛋白
朊蛋白是什么？
事实上，朊蛋白是由PRNP 基因编码。它有两种异构体,分别是正常细胞型朊蛋白(PrPc)和致病型PrPSc。
种朊蛋白病的发病机制是某种原因导致的突变基因造成正常型的PrPc转化为致病型的PrPSc，促使抗蛋白酶型朊蛋白在神经系统沉积，并且选择性的在丘脑和大脑皮层累积，引起神经元细胞的大量丢失。
为何这类疾病首发症状为睡眠障碍？
散发致死性失眠症最常见累及的部位为丘脑、大脑皮层和小脑皮层。
丘脑在睡眠生理起着非常重要的作用。丘脑的神经回路破坏，打断了睡眠的自动行为，随即还可能出现容易醒及内容极其真实的梦境。我们的病人金老师首发症状为易醒和梦境。
当累及到大脑皮层，即出现高级皮层功能的丧失，包括视觉的丧失、性格变化、焦虑、抑郁、暴力倾向、淡漠、记忆力减退等等相关症状。疾病后期的金老师也出现了相应这些症状。
疾病到最后即出现去皮层强直状态。病人将无任何意识活动，无言语，无表情，大小便失禁，对任何刺激、呼唤、触压均无反应，无任何自主动作，靠人工鼻饲进食。
致死性失眠症临床症状
治疗和预后怎么样？
到目前为止，尽管人类已经认识了这类疾病的病因，但仍没有任何针对致死性失眠症的特定治疗方法和预防及干预措施，病死率为100%。
朊蛋白病事实上包括克雅氏病、致死性失眠症、格斯特曼综合症三类疾病，这三类疾病间存在不同的临床表现和病程。
写在最后
金老师失眠多梦的原因找到了，但同时来了比恶梦更可怕的疾病。
我想金老师的学生们一定会怀念当年，站在讲台上那个和蔼、可亲、孜孜不倦、情感丰富的老师。
作者介绍
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。
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