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关注溃疡性结肠炎相关癌症，严格控制炎症，达标治疗，做好监测防患于未然。
溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性特发性结直肠炎症性疾病，其全球发病率和患病率逐年上升，特点是反复缓解复发的黏膜炎症[1]，表现在临床上为经常性的腹泻与腹痛，然而，除了无休止的腹泻，更让患者担心的，恐怕还有那把“悬顶之剑”——结直肠癌。
UC患者的结直肠癌风险显著增加
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，最新数据显示其在我国癌症发病率占据第二位，而在癌症死亡率中为第五位[2]。
UC患者发生结直肠癌，即结肠炎相关性结直肠癌（UC-CRC）的风险高，约为普通人群的2.4倍[3]，且随着病程进展而增高[4]。我国一项多中心回顾性研究对全国15家三甲医院就诊的3561例UC患者进行了统计分析，结果显示，我国UC-CRC的发生率约为0.81%[5]。UC-CRC患者肠道黏膜病理多经历慢性炎症➝低级别上皮内瘤变➝ 高级别上皮内瘤变➝UC-CRC的演变过程[6]。
放眼亚洲，UC患者的癌变发生率又如何？一项meta分析纳入了31,287例UC患者资料，用以评估在亚洲人群中UC相关结直肠癌的发生风险。结果发现，亚洲UC患者在诊断后10年的结直肠癌累积风险为0.02%，20年时累积风险为4.8%，30年时累积风险为13.91%[7]。整体来看，UC患者癌变风险较高。
UC癌变的相关危险因素
有哪些相关的危险因素，可能会导致UC-CRC发生风险显著增加呢？目前较为明确的危险因素，包括患者的病程和病变范围、炎症严重程度、诊断年龄、结直肠癌家族史和合并原发性硬化性胆管炎等。
1.病程：UC的癌变风险和病程呈正相关。我国一项多中心调查结果显示，病程10、20、30年UC患者的结直肠癌发病率分别为1.15%、3.56%、14.36%[4]（图1）。
图1：UC的病程和癌变风险
2.病变范围：病变范围不同，癌变风险也不同。不同病变范围UC患者发生结直肠癌的风险由高到低依次为全结肠炎（E3型）、左半结肠炎（E2型）、直肠（E1型）和乙状结肠-直肠炎[6]。有研究报道全结肠病变的UC患者结直肠癌的发生率约为普通人群的15倍，左半结肠炎为2.8倍，而直肠炎和乙状结肠-直肠炎患者癌变风险与普通人群相比无显著增高[6]。
3.炎症严重程度：黏膜有活动性炎症的患者发生非典型增生或结直肠癌的风险高于普通人群，且风险高低与炎症严重程度呈正相关。UC患者的炎症越严重，其癌变的风险越高。与无活动性炎症患者相比，重度炎症患者的相对危险度为31.8（95%CI 15.6~64.9），轻中度炎症患者为2.6（95%CI 1.6~4.1）[6]。
4.发病年龄：发病年龄越小，癌变风险越高。一项meta分析结果表明，30岁之前发病的患者癌变率是30岁之后发病患者的4倍[4]。
5.合并原发性硬化性胆管炎（PSC）：PSC是一种慢性胆汁淤积性疾病，与UC关系密切，一项关于UC合并PSC癌变风险的研究显示，UC合并PSC患者的癌变风险为21%，远大于未合并PSC的UC患者（4%）[4]。
UC癌变的早期监测
早期结直肠癌5年生存率可达90%以上，晚期则仅为20%左右。因此，及时发现并筛查UC-CRC高危患者对其早发现、早诊断、早治疗有重要意义[6]。为了预防UC癌变，除了监测和避免上述危险因素，还可利用各项指标及时监测，有助于实现对UC癌变的早期预警、早期诊断。
1.血液标志物：一项大样本的队列研究显示，高C反应蛋白（CRP）和高血沉（ESR）水平的UC患者发生癌变的风险明显增高，对于CRP和ESR长期异常升高的患者需要加强内镜监测力度[4]。
2.组织学标志物：p53蛋白和p21蛋白可作为常规监测的组织学标志物，还可以对UC患者发生癌变的风险进行分层[4]。
3.内镜监测：UC癌变的过程被认为与肠黏膜反复炎症、修复相关，异型增生是其主要的癌前病变，因此，利用内镜监测发现早期黏膜改变并早期进行干预，是防治UC-CRC的重要方式[4]。
4.监测新方向：外周血游离DNA完整性（cfDI）可能成为炎症性肠病患者癌变筛查的潜在生物学标记物[8]。相似地，环状RNAs也被发现是一种颇具潜力的UC癌变指标[9]。
达标治疗，严格控制UC炎症进程，预防癌症发生
对于UC患者来说，在积极控制UC症状的同时不能忽视对癌变的预防。炎症在诱发UC癌变过程中发挥着重要作用，因此控制炎症在预防癌变中的意义重大。基于此，严格控制疾病、治疗监测、早期实现达标治疗（Treat-to-target）、药物治疗等被认为是重要的UC癌变预防策略[3]（图2）。
图2：UC患者结直肠癌的预防策略
根据国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）发起的炎症性肠病治疗靶点的选择（STRIDE）共识的建议，UC的T2T为临床/PRO缓解和内镜缓解的综合终点[10]（图3）。
图3：STRIDE UC患者的治疗目标
小结
溃疡性结肠炎相关结直肠癌（UC-CRC）的防治仍是我们面临的巨大挑战。目前，得益于其较为清晰的危险因素和监测指标的开发，人们可以科学、有序地开展UC癌变的预防工作，我们期待更为深入的机制阐明和更特异敏感的癌前病变标志，从而更加有效地遏制UC癌变，降低UC癌变的发病率！
参考文献：
[1] Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerative colitis. Lancet. 2017;389(10080):1756-1770.
[2] Globocan 2020. https://gco.iarc.fr/today/explore.
[3] Lopez A, Pouillon L, Beaugerie L, Danese S, Peyrin-Biroulet L. Colorectal cancer prevention in patients with ulcerative colitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2018;32-33:103-109.
[4] 万健,吴开春. 溃疡性结肠炎癌变的危险因素和监测[J]. 中华消化杂志,2018,38(12):865-867.
[5] 张琴,万健,吴开春,等. 溃疡性结肠炎癌变流行病学调查:一项全国多中心回顾性研究[J]. 中华炎性肠病杂志（中英文）,2017,1(3):155-159.
[6] 陆诗媛,房静远. 溃疡性结肠炎癌变及其预防[J]. 中华内科杂志,2018,57(4):302-305.
[7] Bopanna S, Ananthakrishnan AN, Kedia S, Yajnik V, Ahuja V. Risk of colorectal cancer in Asian patients with ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(4):269-276.
[8] 李文清,林经安,王锃,等. 血浆游离DNA完整性检测对炎症性肠病患者结直肠癌变筛查的价值[J]. 中华炎性肠病杂志（中英文）,2019,3(1):79-82.
[9] Xu Y, Xu X, Ocansey DKW, et al. CircRNAs as promising biomarkers of inflammatory bowel disease and its associated-colorectal cancer. Am J Transl Res. 2021;13(3):1580-1593.
[10] Peyrin-Biroulet L, Sandborn W, Sands BE, et al. Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target. Am J Gastroenterol. 2015;110(9):1324-1338.
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