导语：自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)是一种病因不明的慢性肝炎，具有免疫和自身免疫特点，通常包括存在循环自身抗体和高浓度的血清球蛋白。目前的AIH分类系统依据循环中存在的自身抗体类型，但很少有证据支持这些抗体在该病的发病机制中有作用。目前已报道的AIH的两种主要类型为1型和2型，也可能发生兼具AIH与原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎特征的重叠综合征。
01自身免疫性肝炎，由免疫介导而导致的慢性肝病，在临床上被分为两类
1、1型自身免疫性肝炎
即经典型AIH，其特点是存在循环抗核抗体(antinuclear antibodies, ANA)、抗平滑肌抗体(antismooth muscle antibody, ASMA)和抗纤维肌动蛋白的IgG抗体(anti-F-actin antibodies, AAA)。大多数临床实验室中通常都不会测定AAA，不过ASMA的滴度为1:320或更高时几乎总是反映存在AAA。一项报道发现，通过酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA)测定AAA比免疫荧光试验测定ASMA更敏感，并且特异性相近。
此外，该病还存在多种其他自身抗体，包括不典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(atypical perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies, atypical ANCA)、肝特异性去唾液酸糖蛋白受体抗体、抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原(soluble liver antigens/liver-pancreas antigens, SLA/LP)抗体以及抗双链DNA抗体。偶有存在抗线粒体抗体(anti mitochondrial antibodies, AMA)的报道，但此时应该警惕可能有潜在的原发性胆汁性胆管炎。
2、2型自身免疫性肝炎
2型AIH定义为存在抗肝/肾微粒体抗体(antibody to liver/kidney microsome, ALKM)-1和/或抗肝细胞质抗原的抗体(antibody to liver cytosol antigen, ALC)-1，罕见情况下还可能存在ALKM-3。
02并非所有的自身免疫性肝炎患者都会表现出相关症状，无症状患者只有在接受某些筛查时才被发现
1、无症状
无症状的AIH患者可能在其接受常规筛查性检查(如入学、就业、献血前所要求的检查)时被发现。在这种情况下，发现转氨酶水平升高可能是提示存在肝病的唯一线索。一些无症状患者在因某种其他原因进行腹部手术过程中被无意中发现，手术中可见肝脏外观异常，有时类似肝硬化外观。
2、急性起病
AIH临床表现最严重的情况是急性起病，有时伴有急性肝衰竭，可能出现重度黄疸、凝血酶原时间延长、氨基转移酶大于1000U/L的患者。但这类表现在AIH中并不常见。汇管区炎细胞浸润和浆细胞浸润的病例表现可有助于将上述表现的AIH患者和其他类型的急性肝炎患者区分开来。许多有急性表现的患者在活检时发现已经形成了肝硬化。因此，这些患者之前一定有一段时间已经处于亚临床疾病状态了。一项病例报告发现，急性发病患者的年龄明显大于慢性表现的患者。亚临床无黄疸型病程的持续时间通常难以确定。回顾某些病例，会发现之前变化不定的AIH的病程曾被错认为是其他疾病的临床表现。
3、非特异性症状
除无症状疾病和突然发作外，部分患者会表现为多种或轻或重的非特异性症状，例如：疲劳、嗜睡、乏力、厌食、恶心、腹痛和瘙痒。虽然不是AIH的特异性表现，但累及小关节的关节痛是该病比较特征性的一个临床表现。
03糖皮质激素是治疗治肾病性肝炎的首选药物，为了降低其副作用，临床上常将其与硫唑嘌呤连用
1、糖皮质激素
大多数自身免疫性肝炎患者首选泼尼松单药(60mg/d)初始治疗，因为如果治疗开始后出现血清转氨酶升高或出现额外症状，这种疗法就可避免潜在的混淆。对于轻症患者(例如转氨酶<正常上限10倍的无症状者)，也可给予较低剂量的泼尼松单药治疗(20mg/d)。对于糖皮质激素副作用风险增加的中至重度病情患者，我们给予较低剂量的泼尼松(30mg/d)，联用或不联用硫唑嘌呤(50mg/d)。
可代替泼尼松的方案为布地奈德(9mg/d)联合硫唑嘌呤，尤其是对于糖皮质激素副作用风险增加者，但其在治疗中的作用仍待进一步研究。此外，肝硬化患者不应使用布地奈德，因为该药会经历广泛的肝脏首过代谢。
2、糖皮质激素联用硫唑嘌呤
加用一种免疫调节药物(硫唑嘌呤或巯嘌呤)可降低糖皮质激素用量，还可减少糖皮质激素相关副作用。采用联合治疗时，我们通常给予泼尼松(30mg/d)和硫唑嘌呤(50mg/d)。为获缓解，硫唑嘌呤剂量可按需增至2mg/(kg·d)，最大剂量为200mg/d。
欧洲常用的硫唑嘌呤剂量为1-2mg/(kg·d)。若要使用巯嘌呤，则剂量为硫唑嘌呤的一半。如果担心硫唑嘌呤用药问题，例如患者既存血细胞减少、恶性肿瘤或缺乏硫唑嘌呤和巯嘌呤的代谢酶(即TPMT)，则可优选糖皮质激素单药治疗。硫唑嘌呤不耐受者可尝试换用巯嘌呤，但硫唑嘌呤无效者不能这样做。
糖皮质激素副作用风险较高或不耐受泼尼松时，可给予布地奈德(9mg/d)联合硫唑嘌呤治疗，前提是没有肝硬化(布地奈德会经历广泛的肝脏首过代谢)。不过，尚无长期数据显示这种情况下使用布地奈德的疗效和安全性。
结语：自身免疫性肝炎是一类由免疫介导导致的、罕见的、慢性的肝脏疾病。临床上将自身免疫性肝炎分为两种类型，其中较为常见的是一型自身免疫性肝炎。并非所有自身免疫性肝炎患者都会表现出相应症状，有一些患者可终身无症状，只有在检查时才被发现患有该种疾病。在治疗方面，糖皮质激素是其首选药物，但糖皮质激素长期使用有很强的副作用，为了降低其副作用，临床上常将其与硫唑嘌呤连用。