一提胃肠镜检查，很多人第一反应就是害怕，觉得会“恶心”、“痛苦”?甚至觉得反正在胃肠镜检查也不好约，那就拖着。
但是没想到小毛病一拖，拖成大毛病，有些人把一个早期癌拖成中晚期癌，有些人发现时甚至已经发生远处转移。
其实，做胃肠镜就跟开车一样，胃肠道是马路，胃肠镜是汽车，消化内科医生是司机，控制着胃肠镜的走向，经验丰富的司机，会把这一路上的风景看得清清楚楚，明明白白。
遇到这样的司机，再小的病变也别想逃得掉。
早期结直肠癌最爱“躲猫猫”，无特异症状，无明显体征，很难发现。这时候需要内镜医生拥有高水平的镜下诊断能力，及时并准确“揪出”病变。
今天的案例是一例早期结肠癌，分享给大家，希望能起到警醒的作用。
01
一次正确的决定
人到中年，好好关爱自己健康，好好防微杜渐，是人生的“期中小考”。
50岁的吴女士身体不错，但年轻时因为工作忙，饮食方面没太顾得上，一直有“老胃病”，反复腹部隐痛10余年了。
但是，腹痛频率不高，程度也不重，注意饮食及生活规律后，疼痛能自行缓解，不影响正常生活。
单位每年都有安排体检，但体检项目通常不包括胃肠镜检查。
近日，吴女士腹部疼痛症状加重，来到我院消化内科门诊就诊，在主任的建议下，她决定做一次胃肠镜检查。
肠镜检查结果提示：回盲部阑尾孔附近见1大小0.5cm宽基隆起，横结肠可见1长径1.2cm宽基隆起（予活检），中央略凹陷。
肠镜检查
我们看到这个横结肠的病灶在内镜下形态结构的表现（IIa+IIc型病变），认为这个息肉没有那么简单，不仅有很大的癌变几率，甚至可能癌组织已经向肠壁的更深处生长。
反复叮嘱吴女士，待病理结果出来，一定再回来复诊。
活检病理结果：（横结肠）活检组织呈管状腺瘤样结构异型增生，小灶腺体穿插在黏膜肌中生长。
病理检查
所谓的异型增生通俗来讲，就是细胞增生没有按照良性方向，走偏了。
与病理医生沟通后，认为这个病灶的异型增生可能是癌变的表现，建议她尽早住院将病变完整切除，做完整的病理检查评估病情。
02
抽丝剥茧寻真相
专注于早癌诊断的内镜医师其实和侦探一样，发现一个病变，抽丝剥茧，深入观察分析，直至挖出最后的真相。
我们对吴女士的病情做了全面仔细的讨论及评估，该病灶内镜JNET分型为2B型，考虑已经有癌变成分，可能有黏膜下深浸润，积极与吴女士沟通后，最终决定先行诊断性ESD术，即行内镜黏膜下剥离术（ESD），获得完整的病灶组织，进行病理学检查。
得到完整的病理结果后，再决定下一步治疗方案。
在王主任熟练的操作技术下，病灶被完整剥离。
被完整切除的病灶
术后病理证实，该病灶为恶性肿瘤性病变（腺癌），且癌组织已经侵及粘膜下层。
病理报告
病变侵及到粘膜下层是什么概念？
下图就展现了结肠癌浸润生长的过程。
可以看出，肿瘤浸润生长的过程，就是一个逐步扩展地盘，最终转移的过程。
对于结肠病变而言，粘膜层（M层）以及部分浅层粘膜下层（SM1a、SM1b）的、分化程度高的肿瘤，淋巴结转移风险为0，大部分患者都能通过内镜下治疗或外科手术来完整切除病灶，有很大的生存获益。
但是，如果肿瘤的浸润深度达到深层次的粘膜下层（SM1c、SM2、SM3），粘膜下层浸润深度超过1000微米，淋巴结转移风险增至10%，若肿瘤深达肌层、浆膜层，发生远处转移的风险更高。
单纯的内镜手术甚至外科手术都解决不了问题了，还需要系统地综合性治疗，比如新辅助化疗、放化疗，靶向药物，生物制剂，免疫药物等等。无论是对于患者还是医生，都十分被动，康复之路十分艰难。
那么，吴女士的肿瘤已经深达粘膜下层，有没有转移风险呢？
术后，再次对吴女士的情况进行了详细的讨论分析，认为吴女士的肿瘤为结肠高分化腺癌，癌组织粘膜下层浸润深度约1100微米，存在较大转移风险，且本例肿瘤均显示高级别异型增生，未见明显低级别腺瘤区域，考虑de novo癌可能。需要追加外科手术。
本着严谨认真负责任的工作态度，主任建议吴女士进一步至上级医院行病理会诊，而会诊的结果也十分契合主任的判断。
病例讨论结果
在医生的建议下，吴女士进一步追加了外科手术，术后病理未见癌细胞转移，目前已达到治愈性切除。
事后，吴女士十分感谢王小云主任团队对她及时、准确的诊疗和一直以来的帮助，也庆幸自己当初听取了医生的建议，做了胃肠镜检查，如果自己再拖个2~3年行肠镜检查，那时结肠癌可能已经转移了。
医生有话说
肠癌组织发生有如下两种方式：一种是从腺瘤演变成癌，即腺瘤癌变；第二者则是从正常黏膜或炎症黏膜发展为癌，即de novo癌。
前者来说癌变过程是正常粘膜➨增生➨腺瘤形成➨腺瘤癌变。从良性病变进展为恶性肿瘤，有较长的一段发展时间，患者可以择期入院行息肉切除治疗，防患于未然；
后者则是由正常的或者炎症黏膜直接变为恶性肿瘤，这种病灶一般较为平坦或凹陷，不易被发现，且病变发展时间较短，容易深浸润，发生远处转移。
吴女士这个肿瘤，就是后者。从这个病例中，不管是对于患者还是内镜医生来说，都有获益。
对于患者而言，做肠镜前需要按要求清洁肠道，充分做好肠道准备，是做好肠镜检查的重要前提。早发现、早诊断、早治疗，就可以把可怕的癌症扼杀在摇篮里，大大提高生存率及生活质量。
对于内镜医生来讲，在做肠镜检查过程中，需要充足的退镜观察时间，特别需要注意的是IIc、IIc+IIa、IIa+IIc、Is+IIc型的病变，此类病变通常为肿瘤性病变，癌变时间短，容易深浸润，建议尽早内镜下或外科手术治疗。
这需要内镜医生熟练掌握结肠病变的巴黎分型、JNET分型、Pit-pattern分型,必要时结合靛胭脂或结晶紫染色，进一步判断病灶性质。
只有不断提高内镜水平和诊断能力，对可疑病灶有全面的认识和精准的判断，练就一双“火眼金睛”，才能帮助患者更早更准确的发现问题，解决问题，获得更高的生存年限和生活水平。
最后，在此建议：
并不是所有息肉都需要行内镜切除，存在息肉的患者们，带胃肠镜检查报告单及病理报告单于消化科门诊就诊，由医生对病变进行评估，给予合理的诊疗意见（是否需要治疗、紧急住院治疗、择期住院治疗或随诊），并根据诊疗意见进行床位预约或安排定期复查。