新闻事件

近日，据媒体报道，广州市民陈先生反映，说自己的表妹在购买平安保险之后确诊乳腺癌，几经波折终于完成手术，随后便向保险公司索赔。谁知200万的理赔额度竟只获得了51.95元的理赔款，这让他们难以接受，只好向媒体求助。

事件曝光后引起了广泛关注，保险公司也出面回应，客服表示是“算错数”，经再次核对之后，保险公司确认理赔款为537.95元，理赔金额从50多元“涨到”500多元，可还是达不到陈先生表妹的预期。

事件回顾

原来，陈先生的表妹购买了一份百万医疗险，每年都要缴纳366元的保费，有200万元的额度保障，这份医疗保险特别约定对颈椎病，子宫肌瘤，以及所对应产生的后遗症治疗除外。

后来陈先生的表妹确诊了乳腺癌，做了手术之后自费部分有17,000元左右，因百万医疗险有1万元的免赔额，患者家属认为至少还可以报7000元。陈先生说自己的表妹刚好符合条件，于是向保险公司申请理赔。

但是保险公司表示，陈先生的表妹在手术过程中植入了“人工乳房”。保险公司的相关条例显示，人工乳房、乳房再造术、特需超声检查不属于条款约定保障范畴，无法支持理赔。

那么到底该不该赔呢？

首先不可否认的是，平安保险确实在理赔操作上有一定的错误，把500多元打成50多元。

双方分歧主要在于费用中有一笔15,000多元的是乳房再造的费用，保险公司免责条款显示其不在报销范围。该保险合同既有特别约定，对颈椎病，子宫肌瘤，以及所对应产生的后遗症治疗除外，这一条属于除外责任。陈先生表妹显然不属于上述除外情形，也正是基于这一条，她认为自己符合索赔条件，于是向保险公司申请理赔。但是该保险合同还有一个责任免除条款，除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用，各种康复治疗器械、假肢、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械，属于免责范围。陈先生的表妹在手术过程中植入了“人工乳房”，保险公司则是基于这一条拒赔。

根据《保险法》第十七条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

根据上述法律法规，可以看出，保险公司在签订合同时，对于免责条款既有提示义务，也有明确说明义务。

保险公司如何完成提示义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《解释（二）》）第十一条第一款对如何完成提示作出了明确规定。该条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险公司如何完成明确说明义务。《解释（二）》）第十一条第二款对明确说明作出了规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”

我们来看看责任免除条款中双方有争议的条款，是否作出足以引起投保人注意的提示。首先这个条款并没有用文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，该页面仅有“既往史”、“遗传性疾病”、“先天性畸形”、“变形或染色体异常”这几个词是黑体字，其他均为正常字体。可见，保险公司未尽到提示义务。对于明确说明义务，保险公司可以采用代理人说明、投保书提示、回访电话等方式。因此，如果保险公司没有证据证明自己尽到了提示和明确说明的义务，一旦涉诉，可能涉嫌销售误导，有败诉风险。

律师建议

对保险公司来说，销售误导是导致保险销售纠纷和理赔纠纷的主要原因，保险代理人违反明确说明义务，只说明保险条款中对投保人有利的内容，不利的不说或轻描淡写，尤其是除外责任、免责条款更是保险代理人极力回避的内容，致使客户不能正确认识和知晓保险合同内容，从而无法做出正确判断的现象普遍存在。保险销售误导行为一直备受社会广泛关注，此类行为直接侵害了投保人和被保险人的合法权益，还可能引发公众对整个行业的不信任，危及行业长远发展，导致退保和投诉率的上升，甚至引发诉讼。所以，保险公司应加强产品销售风险管控。建立完善的销售风险预警体系；加强回访制度的管理和落实；建立销售人员信用体系；加大对销售误导行为的惩戒力度；加强销售人员的诚信和职业道德教育，提高销售人员的整体素质。

对投保人来说，因在保险产品的销售过程中，普遍存在销售人员虚假宣传、产品名实不符、合同条款晦涩难懂、保险责任范围缩限严重等情况，防不胜防，有网友戏称保险就是“这也不保，那也不保”。所以，购买保险时一定要十分谨慎，不要只听“花言巧语”。首先，要明确需求，理性分析自身情况，根据个人需求挑选合适的保险；其次，要详细了解合同内容，对不懂的内容详细探究，咨询专业人士，以免出现问题。虽然事后可以通过打官司来解决问题，但耗时耗力，还不如在买保险之前做足功课，减少麻烦。

文/陈松祥