▲刘茂才 1937年10月生，广东兴宁人，全国名中医、广东省名中医，主任医师 、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中华中医药学会脑病分会终身名誉主任委员等，是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。擅长中医药诊治神经内科及其他内科疾病，如中风（脑梗塞、脑出血等）、眩晕、头痛、痴呆、癫痫、颤证、失眠、郁证等。
肝阳暴涨，风火相煽型头痛案
【基本资料 】
胡某某，女，46岁。
0 1 【发病过程】
以“头痛2周”为主诉就诊，述两周前晨起左侧枕部胀痛，连及同侧颈项，时伴有牵拉感，并未在意。第二日晨起头疼加剧，由枕部向同侧顶颞部波及，呈胀痛。遂到社区医院门诊就诊，予查颈椎片以颈椎病诊治，经治疗后效果不明显，当天头痛继续加重，整个头部胀痛，如爆炸样，两太阳呈跳动感，伴有恶心，甚至呕吐，继续于当地社区医院门诊静点对症处理，经全面常规检查，排除颅内器质性病变，诊断“偏头痛”。
连续一周治疗头痛并未缓解，遂至我院就诊。
0 2 【首诊证候】
初诊： 头痛如爆，呈麻胀感，以两侧枕颞部为着，伴有搏动感。目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，彻夜难眠，平素无所苦。舌质淡红，苔薄，脉沉缓。
0 3 【辨证论治】
中医诊断为头痛，初诊辩证为肝阳暴涨，风火相煽。考虑脑为清空之府，依据症状当属肝阳暴涨，风火相煽，扰及清空所致。以重镇平肝潜阳，柔肝熄风和胃为要，予以镇肝熄风汤加减：
代赭石30g，怀牛膝20g，白芍30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎3g克（先煎），茵陈10g，川楝15g，麦冬20g，半夏15g，茯苓20g，夏枯草30g，九节茶20g，延胡15g，甘草5g。3剂，水煎服。并予以二十五味珊瑚丸口服。
予以镇肝熄风汤加减后痛势不减。
0 4 【随诊过程】
二诊
3剂后头痛如初，无效，经反复询问病人患病之初感冒两次，近一周除头痛系列症状外，主要是眼胀如脱，头昏眩，口苦甚，泛恶，每日状若感冒，但无发热恶寒，舌脉如前。
此为少阳证。治以和解少阳，舒肝和胃之法。予以小柴胡汤加减：
柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，白芍15g，青皮15g，陈皮10g，川楝15g，延胡15g，炙甘草10g，生姜3片（自备），大枣2枚，7剂，水煎服。
《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，当知其为太阳少阳传变，故辩证为少阳证，治以和解少阳，舒肝和胃之法。予以小柴胡汤加减。7剂愈。
三诊
头痛眼胀已缓解，头部昏沉感已好转，仍口苦，二目仍有胀之象。考虑药已中病，再守原方7剂。药后诸症尽释，如常人。
0 5 【按语】
偏头痛不属于疑难病，但是难治病。中医药对此病确可突出特色，彰显优势。通过对本医案的回顾有两点可资借鉴。
1、临证不可先入为主，偏执一证。西学东渐，中医受现代医学的影响，尤其中西医结合思维的人士更是临证时多从西医病名入手，某某病某某证用某某方，一线贯穿，当今教材莫不如此。导致中医辩证论治特色在褪色。临床遇病凭多年经验往往先入为主，偏执一证。
该医案患者发病突然，头胀痛如爆，以两侧枕颞部为着，目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，舌质淡红，苔薄，脉沉缓。单凭上述症状很容易认定为肝阳上亢，扰及清空。以此法，镇肝熄风汤药后无效。经详细询问方知遗漏了重要的佐证：病初感冒两次，头痛伴有头昏眩，口苦，泛恶等症。此为少阳证，以此再进小柴胡汤则愈。由此，望闻问切四诊合参不可偏废。尤其问诊，患者大多不能很准确的把病情描述清楚，医者临证时围绕主症多问一句要比少问一句为好。此教训值得铭记！
2、 抓主症，细斟酌，参悟经典。 该患者的临床主症是头胀痛如爆，以两侧枕颞部为着，目胀如脱， 头昏眩，口苦，泛恶等症。 《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” 又 96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，…… 小柴胡汤主之。” 依据上述两条不过口苦、目眩、喜呕三症状。尽管有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”之说，但尚缺乏充分说辞，如何断得少阳证？根据两点：一方面，从六经传变规律来判定。少阳证是居于太阳阳明之间的半表半里证，多由太阳病不解转属而来，当然也可少阳本经自病。该患病初有两次感冒，先是颈项拘急疼痛，最后波及全头胀痛。由此可知，此少阳证当为太阳传变而来。另一方面，从病势分析。少阳居于太阳阳明之间。少阳经外则太阳，内则阳明，在两经的夹层之间，若邪居少阳，不能外达太阳内入阳明，只能循少阳经层面向上涌动。该患发病突然，传变快，邪气盛，病势强，加之头为清空之府，无处宣泄，所以主要表现为头痛如爆，胀痛不已，目胀如脱，头昏蒙等症。因此辨证准，方能起效，寥寥几味而愈大症。辨证准，经方才可治大病。■
补养肝肾养心安神治疗不寐案
【基本资料】
杨某某，女，69岁，籍贯 广州。
【发病过程】
患者杨某某，反复失眠5年余，每晚入睡3-4小时，早醒，持续门诊中药汤剂及西药治疗，症状有所反复。现精神疲倦，脾气急躁，纳一般，便溏，进食油腻食物后尤甚。
【首诊证候】
初诊（2013.10.16）：失眠 ，精神疲倦，脾气急躁，口干口苦，纳一般，无腹胀痛，无暖气，便溏，进食油腻食物后尤甚，小便可，舌暗红，苔薄白微黄，脉弦细。
【辨证论治】
四诊合参，当诊为不寐（肝脾肾不足），以健脾养肝肾、清心安神为法，予口服益智健脾胶囊，另拟方如下：
太子参15g，茯苓15g，莲子15g，芡实15g，白芍15g，首乌藤30g，糯稻根15g，麦冬10g，生山萸肉10g，合欢花10g，丹参10g，甘草5g。水煎内服，日一剂，共14剂。
【随诊过程】
二诊（2014.11.6）
药后精神状态好转，仍眠差，入睡3-4小时，早醒，无心悸气促，平素脾气急躁，易紧张，无口干口苦，纳可，无嗳气，无腹胀痛，大便烂，稀水样，小便可，舌暗红，苔白，脉弦细。
中药处方中，太子参改为北沙参，茯苓改为茯神，去莲子、白芍、首乌藤、生山萸肉、丹参、甘草，加有瓜石斛、酸枣仁、制远志、百合、女贞子，去清热之力而增滋阴养肝、宁心安神之效，加薏苡仁、山药以健脾渗湿止泻。
三诊（2013.11.27）
药后睡眠状况未见改善，难入睡，精神状态一般，偶有咽痛不适，稍口干不欲饮，无口苦，二便调，舌暗红，苔白，脉弦数。
中药处方改回初诊首方，并加大丹参用量，改糯稻根为浮小麦，去茯苓、芡实、首乌藤、甘草，加五味子、龙齿、百合、有瓜石斛，增加清热滋阴、潜镇安神之效。
四诊（2013.12.11）
服药后睡眠状况明显改善，入睡时间增加，每晚入睡5-7小时，早醒，精神状态一般，余症同前，舌暗红，苔薄白，脉弦数。
继续予上方加减继服两周，睡眠改善，诸症向好。
【按语】
不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。《类证治裁·不寐》云：“ 阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也 。”
不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。 一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。 其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。 因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。 而阴阳气穴之来源，有水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养； 受藏于肝，则肝体柔和； 统摄于脾，而生化不息； 调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上奉于心，心气下交于肾，则神志安宁。
明·戴元礼在《证治要诀·虚损门》中提出 “年高人阳衰不寐” 之论；清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出 “壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。” 本例患者，年迈体虚，年过七七，太冲脉衰少，肝肾亏虚，心神失养，以本虚为主，故治以补养肝肾、养心安神为法，收效良好。
方中生山萸肉、芡实、白芍、麦冬补养肝肾、滋阴养血宁心，太子参、茯苓、甘草健脾益气宁心，首乌藤、合欢皮宁心安神，佐以莲子、糯稻根、丹参以清心除烦。对于此类长期顽固性不寐患者，临床多方治疗效果不佳，伴有舌质偏暗，刘茂才依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可在方中少佐祛瘀之品，共奏活血化瘀、通络宁神之效。■
补气血益肝肾涤痰活血治疗痴呆案
【基本资料】
罗某某，男，61岁，籍贯：广州萝岗。
【发病过程】
患者罗某某，近事遗忘6月余，神疲乏力，反应迟钝，言语不利，生活起居不能自理，未予系统治疗。近期加重，伴头晕头痛、痰多难咯、下肢浮肿等症，故而来诊。
脑出血病史。
【首诊证候】
初诊（2014.09.24）： 记忆力下降，反应迟钝，言语含糊，头晕头痛，喉间有痰难咯，口干饮水多，无饮水咳呛，双下肢浮肿、乏力，纳差眠可，小便黄，大便次数多，量少，时烂时硬，舌淡暗，苔少，脉弦细。
【辨证论治】
本证主要为精、血、气亏损不足，使髓海失充、脑失所养，诸邪内阻，上扰清窍，终致神明失用，痴呆遂生。 以气血亏虚、肝肾不足为根本，痰瘀阻滞清窍为标，因此治以补气血、益肝肾，涤痰活血。
四诊合参，当为痴呆，证属气血不足、痰瘀阻窍，以补气血、益肝肾，涤痰活血为法 ，拟方如下：
黄芪45g，党参20g，天麻10g，钩藤20g， 杜仲20g，牛膝15g，法半夏15g，生山萸肉15g， 三七片10g，茯苓15g，芡实15g，山药15g。 水煎内服，共14剂。
另：益脑康口服液1支 口服 每日3次，共14天。
【随诊过程】
二诊（2014.10.08）
现患者精神较前好转，反应及活动较前稍灵活，食欲渐开，余症状同前。 虑其中土渐实，故前方去三七片、茯苓、芡实、山药，加石菖蒲、制远志、巴戟天以增涤痰醒脑开窍之力，继服七剂。 同时改益脑康口服液为痴复康口服液。
三诊（2014.10.22）
患者经治逾月，现精神好转，虽仍有记忆力下降，但头晕头痛消失，双下肢未再有浮肿，纳眠可，二便基本正常。 效不更方，嘱继以上方（或制为蜜丸）长期服用，定期门诊复诊。
【按语】
痴呆多见于老年人，《本草备要》： “人之记性，皆在脑中。小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也。” 人之老年，多有不同程度的气血亏虚和精气不足，这正是中风后痴呆发病的主要内因。气、血、精亏损不足，使髓海失充、脑失所养及风、火、痰、瘀诸邪内阻，上扰清窍，清窍受蒙乃其主要病机。气为血帅，气行则血行，气虚则血行滞涩；脾运不健，聚湿生痰，痰浊内停，又可反过来阻滞气机，致气血运行不畅，痰瘀互生，迷蒙清窍；肾精不足，阴阳失调，精亏于下，而阳浮于上，或精血亏少，水不涵木，风阳内动，致体内风、火、痰、瘀相互为患，激动气血上逆于脑，脑络为之不利，加之肾精不足，髓海空虚，清窍失养，终致神明失用而灵机记忆皆失，出现神思迟钝、遇事善忘等痴呆症状。
刘教授往往在治疗此病时善于抓住老年体衰，气血亏虚，脑髓失养，肾虚髓空为本，痰瘀留滞脑髓，迷蒙清窍为标这一特 点，治疗上重在补气血、益肝肾，涤痰活血为主。擅用广东省中医院研制的痴复康口服液，内有北芪、边条参、当归、紫河车、巴戟天等配制而成，在临证过程中，又往往抓住大补气血，兼以涤痰活血通络的大方向，重用北芪以大补气血，同时配用杜仲、牛膝、女贞子、菟丝子、山茱萸等以填益精髓，予半夏、石葛蒲、远志等以加强涤痰通络开窍之力度，屡收良效。■
益气养血，平肝熄风，化痰开窍法治疗帕金森氏综合征
【基本资料 】
李某某，男，62岁，退休工人。
0 1 【发病过程】
患者于3年前出现头晕，双手震颤不止，四肢动作笨拙，步态慌张，曾在某医院住院治疗，诊为帕金森氏综合征，给予左旋多巴、美多巴、安坦等药治疗，症状无明显好转，近两月又出现反应迟钝，近事过目即忘。
0 2 【首诊证候】
初诊（1996.03.12）： 症见神疲乏力，并见气短懒言，面色无华，头晕眼花，口角流涎，动则汗出，双手节律性震颤，状如搓丸，慌张步态，肌肉强直，反应迟钝，失眠，纳差，大便三日一次，舌质淡暗苔白，脉弦细。
0 3 【辨证论治】
辨证为气血亏虚，风痰内扰，治当益气养血，平肝熄风，化痰开窍。处方如下：
北芪45g，党参40g，天麻15g，钩藤15g，白芍15g，川芎15g，首乌20g，石菖蒲12g，远志6g，蜈蚣3条，川朴15g，法夏12g，甘草6g。七剂清水煎服，日1剂。
0 4 【随诊过程】
二诊（1996.03.20）：
精神状态明显好转，饮食增加，汗出减少，大便通畅，仍双手震颤，步态慌张，舌质淡红苔白，脉弦。效不更方，继以上方连服1月，同时加用自拟养血活血，熄风定惊之益脑安胶囊。
三诊（1996.04.22）：
服药一月半来，患者精神良好，反应较前灵敏，饮食正常，睡眠佳，双手震颤好转，手指节律性震颤次数减少，口角流涎症状消失，二便正常，舌质红苔淡白，脉弦。
风痰渐消，气血渐复，以阴虚风动为主证，上方去川朴、蜈蚣加女贞子18g、山萸肉15g滋补肝肾之阴，继服益脑安胶囊两月。
经三月余治疗，双手震颤明显减轻，步态较前平稳，记忆力恢复，余均正常，遂以上方稍事加减，继续巩固疗效。
该患者连续服药近三年，现震颤基本不影响生活，其它症状也均消失，年初随访，一切均正常。
0 5 【按语】
帕金森氏综合征相当于中医之“颤证”，以头部、肢体摇动、颤为主要表现，历代医家多遵《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”之说，以肝肾阴虚，阳亢风动为主要病机，治疗亦多以滋阴潜阳，平肝熄风为法。观此患者前医亦多以此法治之，然收效不佳，其理何在？
刘教授认为中医疗病，贵在随证立法，据法选方用药，结合四诊所见，该患者当辨为气血亏虚，风痰内扰，为本虚标实之证，而以本虚为主。关于气血亏虚所致颤证，清·高鼓峰《医宗己任编》论颤振说：“大抵气血俱虚不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也”，“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤，若身摇不得眠者，十味温胆汤倍加人参，或十味温胆汤”。久病五脏俱虚，痰瘀内生，挟风上扰脑窍，故除肢颤外，尚有神识痴呆、反应迟钝、健忘等症。据此，立益气活血，化痰熄风之法，方以大剂参芪补元气，首乌、白芍、当归、川芎养血活血以治其本；天麻、钩藤、蜈蚣熄风平肝，通络止颤，远志、菖蒲、法夏、川朴化痰开窍，后气血渐复，加女贞、山萸肉增强滋阴之功而取效。
可见对帕金森病的治疗，不能局限于一法，应辨证选方用药。 ■
气血虚弱，感受风寒型头痛
【基本资料】
刘某，女，42岁。
【发病过程】
头痛10余年，加重3天。患者10年来反复头痛，常于经后或受凉后发作，近3年来失眠易醒，醒后难以入睡。现为求中医治疗，慕名前往。
【首诊证候】
现症见：头痛，颈项强，恶风寒无汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脉浮紧。
【辨证论治】
中医诊断为头痛，辨为素体气血虚弱，感受风寒，经脉凝滞，治宜疏散风寒止痛，佐以补益气血。
临证用药以麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减。
具体处方如下：麻黄6g，制附片9g，细辛6g，当归10g，川芎12g，白芍10g，白芷12g，防风12g，羌活12g，薄荷6g，酸枣仁30g，茯神30g，党参10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日一剂，分2次服。
【随诊过程】
二诊
自述头痛已除，失眠，心慌乏力减轻，余症已消。舌淡苔薄白，脉缓弱。病情已变，以气血虚弱为主，治以补益气血，养心安神，佐以疏风：
党参15g，黄芪15g，白术15g，当归10g，茯神20g，远志10g，酸枣仁15g，广木香6g，桂圆肉10g，山药20g，芡实15g，夜交藤15g，防风6g，白芷10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日一剂，分2次服。
三诊
头痛未发，失眠偶发，此方证已应，故谨守二诊方14剂，以巩固疗效，并嘱其注意休息。
【按语】
该患者以头痛为主证，长期头痛反复发作，常因经后或受凉等诱因发作，得知其素体虚弱，不任风寒。此就诊时头痛加重三天，伴恶风寒无汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脉浮紧，此乃典型的外感风寒头痛证。头为“诸阳之会”，风寒之邪循经上犯清窍，阻遏清阳，气血凝滞而发为头痛。《景岳全书头痛》云：“风寒外袭于经也，治以疏散。”急则治其标，故以疏风散寒止痛为主，处以麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减。麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”为太少两感之证而设，有表里同治，温经解表之功。“头痛必用风药，以巅顶之上，唯风药可到也”。方中川芎性温，上达头目，长于祛风止痛，为诸经头痛之要药，羌活、白芷、细辛均可祛风止痛，细辛还可宣通鼻窍。防风、薄荷疏风而透邪外出，又可清利头目，再加党参、白芍、当归补气养血，又可制诸风药过于温燥。酸枣仁、茯神宁心安神。诸药合用，共奏疏风止痛之功。
二诊时，外感表证已祛，病机以气血两虚为主，故治以益气补血，养心安神，处以归脾汤加减，方中党参、黄芪、白术、桂圆肉，补气养血，以充血脉之虚，茯神、远志、酸枣仁宁心安神，再配夜交藤以加强养血安神之效，木香理气醒脾与补气养血药配伍，使之补而不滞，炙甘草益气补中，调和诸药，佐以防风、白芷疏风散寒止痛，散尽余邪，山药、芡实两味实乃画龙点睛之笔，二者相须为用，固摄之力益着，一来防止风药升散太过，二可收敛气血，以达速补之功。全方补消兼施，散敛相合，共奏气血速生速长之力。
纵观该病例全局，实乃分两个阶段，各阶段有标本缓急之变，正如张介宾所言：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。”刘茂才教授深得该句之精髓，动态观察病情转变，并非因一诊效而死守原方，而是抓住主要矛盾，辨证论治。初诊时治法佐以补气血，二诊时佐以疏风寒，又充分体现了整体观念思维之所在。标本同治，主次分明，故十年之疾，仅在不到一个月的时间就病告痊愈。■
平肝潜阳法治疗耳鸣
【基本资料】
黄某某，女，57岁，因“反复耳鸣半年余”就诊。
【发病过程】
患者半年前无诱因情况下出现耳鸣，右侧为主，自诉至耳鼻喉科行相关检查后未见明显异常。现为求中医治疗，慕名至刘茂才教授门诊就诊。
【首诊证候】
右耳耳鸣，呈持续性，如蝉鸣样，口干，纳可，间有腰酸，眠稍差，有时入睡困难，小便黄，既往易便秘，质干，近三天大便未解。舌偏红，苔少，脉弦。
【辨证论治】
辨为肝阳上亢，循经上攻耳窍，伴肝肾不足。
治宜平肝潜阳，兼补肝肾。以天麻钩藤饮加减，方如下：
天麻15g，钩藤15g，白芍15g，生地15g，丹皮15g，山萸肉10g，杜仲15g，牛膝15g，秦艽15g，菊花15g，夏枯草20g。
【随诊过程】
二诊
服上方七剂，患者自觉耳鸣大减，夜寐改善。稍觉腰酸不适，舌淡红，苔少色白，脉弦。效不更方，上方微调，加强补肝肾之力，方如下：
天麻15g，钩藤15g，白芍15g，杜仲15g，丹皮15g，丹参15g，太子参15g，牛膝15g，秦艽15g，葛根30g，龟板30g(先煎)， 石决明30g(先煎)。
服上方7剂后，耳鸣自除，听力好转，腰酸基本已好。再以柔肝养心之剂善其后。
【按语】
耳鸣耳聋之患，当辨虚实。一般而言，暴病者多实，久病者多虚，病在肝胆者多实，病在肾脏少阴者多虚。本案，患者既有肝阳上亢之症，如口干，便秘，耳鸣持续，舌质红，脉弦等，也有腰酸、苔少等肝肾不足的表现。总体而言，以肝阳上亢为主，伴有肝肾不足。所以选用天麻钩藤饮加减是对证的，这也是为什么一诊后，患者耳鸣大减。实易治，虚难补。对于肝肾不足的一面，并不是马上能补足的，所以二诊针对患者腰酸依旧之症，需加大补肝肾之力，加龟板之血肉有情之物。而这种患者补太过又容易引起虚不受纳、反生阳亢之变，所以同时加石决明镇肝熄风。后再以柔肝养心之剂善其后，属整体调治，防生反复之策。 ■
中医治疗气虚血瘀夹湿型腰痛案
【基本资料 】
许某某，女，32岁。
0 1 【发病过程】
因“腰背酸痛4年”于2014年08月30日求诊。
0 2 【首诊证候】
初诊：腰背酸痛，天气变化、劳累后明显，弯腰不受限，行腰椎X片未见异 常，月经色暗，夹血块，纳可，眠欠佳，舌淡，苔薄白，脉细滑。
0 3 【辨证论治】
诊为腰痛，证属气虚血瘀夹湿，治宜益气活血，祛湿止痛。
本案患者腰背酸痛4年，病程较长，本属虚像，但亦有脉滑意、月经色暗等实象，证属虚实夹杂，治疗上除了补益肝肾之外，还应兼顾活血祛湿。临证用药以杜仲、牛膝、狗脊补益肝肾，姜黄等品活血定痛。
处方如下：黄芪30g，党参15g，茯苓15g，白术15g，杜仲15g，牛膝15g，生山萸肉15g，肿节风20g，姜黄15g，女贞子20g，酸枣仁20g，香附10g。
0 4 【随诊过程】
二诊：
服上方七剂，患者自觉腰背痛较前缓解，但还是难受，劳累后明显，脉较前有力。在前方基础上加强补肾祛湿的力量，方如下：
黄芪45g，党参15g，合欢皮20g，益智5g，杜仲15g，牛膝15g，生山萸肉15g，肿节风20g，姜黄15g，狗脊15g，酸枣仁20g，首乌藤30g。
三诊：
连续用上方十剂，患者自觉腰背酸痛明显好转，精力较前有明显增强，诸症好转，能正常上班、生活。
0 5 【按语】
腰痛病程较短者多为外感寒湿热之邪，或外伤扭搓所致；病程较长者，则常常是因为肝肾亏虚所致。
本案患者腰背酸痛4年，病程较长，本属后者，且有舌淡、劳累更甚等虚象。但是，患者同时存在天气变化加重，脉有滑意等湿的表现，以及月经色暗、夹血块的血瘀之候，二者皆是实象也。所以，其为虚实夹杂之证，治宜益气活血，祛湿止痛。一诊处方偏于补虚，黄芪、党参、白术补益脾气，杜仲、牛膝、山萸肉、女贞子补益肝肾，姜黄、肿节风、香附祛湿活血，眠差故用枣仁。二诊，更加补肝肾、祛风湿之狗脊。诸药从不同方面为病症合力而为，终奏良效。■
健脾益气，滋肾养阴法治疗痿证
【基本资料】
郑某某，女，64岁，籍贯 广东虎门。
【发病过程】
因“四肢乏力3年”于2012年9月13日来诊。
【首诊证候】
症见：四肢乏力，以双下肢明显，不能行走、站立，头部可见不自主运动，头晕头痛，饮水偶有呛咳，言语欠清，小便失禁，大便硬，舌暗红，苔白厚腻，脉细弱。格林巴利病史3年。
【辨证论治】
诊为痿证，证属脾肾亏虚。以健脾益气，滋肾养阴为法。拟方如下：
黄芪50g，党参20g，白术15g，天麻15g，川芎15g，熟地黄30g，肉苁蓉20g，生山萸肉20g，川加皮10g，龟甲胶15g(烊服)，虎杖20g，女贞子20g，水煎内服，共7剂。
另：复方北芪口服液 2支 每日3次，金水宝胶囊 3粒 每日3次，共7天。
【随诊过程】
二诊（2013.01.24）
精神疲倦，四肢乏力，双上肢可上抬过肩，以双下肢明显，不能行走、站立，头部可见不自主运动，不欲睁眼及讲话，家属代诉仍有头晕头痛，头不自主晃动，饮水偶有呛咳，言语欠清，小便失禁，大便硬，需用开塞露，舌暗红，苔白厚腻，脉弦。
调方如下： 上方去党参、 白术、川加皮 、龟甲胶、虎杖， 加沙参20g、天竺黄15g、钩 藤20g、白芍20g、火麻仁30g以滋阴潜阳通络。 成药改服益脑健、全天麻胶囊益气活血健脑。
三诊（2013.02.07）
服上方14剂，精神稍改善，仍不欲睁眼及讲话，家属代诉头晕头痛较前缓解，大便可排，质烂，余症基本同前。舌暗红，苔白厚腻，脉弦。
调方如下：头晕改善，大便烂可上方去川芎、生地、火麻仁、肉苁蓉，加赤芍、丹皮、田七、首乌藤以活血祛瘀通络。成药服益脑康口服液益气活血通络。
【按语】
祖国医学中痿证的定义为肢体筋脉弛缓、软弱无力，甚则手不能握物，足不能任身，日久渐至肌肉萎缩不能随意运动的一类病症。痿证在现代医学中涉及多种疾病，很多疾病病因未明，属于难治性疾病，祖国医学对其有丰富论述，形成了特有的治疗理念，能有效改善患者生存质量，延缓病情进展。其中《内经》最早提出了五脏气热、肺热叶焦的病因病机，并提出了著名的“治痿独取阳明”的治疗原则；后世朱丹溪认为治痿要注重湿与热，其尤喜用黄柏，他还非常重视阴虚在痿证中的地位，提出了“泻南方、补北方”的治痿原则，并创制了滋阴清热治痿的名方虎潜丸。
刘教授在前人的基础上，结合自己的临床实际认为脾肾亏虚是本病的发病本源，脾为后天之本，气血之源主四肢肌肉，肾为先天之本，主藏精而生骨髓，脾肾亏虚则气血津液生化乏源不能濡养肢体筋脉，致肢体痿废；湿热痰瘀为致病之标，它们既可以是始动因素，也可以是因虚致实而产生的病理产物，湿热痰瘀阻滞气血运行，加重筋脉失养，加快疾病的进展。所以针对本病的病机特点，刘教授多以补脾肾，化湿热，祛痰瘀为法，根据病人虚实特点，权衡用之。
本案中患者以虚为主，故施以大剂量黄芪、党参、白术补气健脾，龟甲胶、山萸肉、女贞子、生地等滋阴补肾，配以丹皮、赤芍、三七、虎杖、天竺黄活血通络祛痰以利血脉，标本兼治，以扶正为主，最后根据患者的兼次症灵活加减，佐以通便、安神、定眩之品改善患者生活质量。刘教授认为痿证多病程较长，在补益之品的运用上宜较平和为上，即药味不宜过多，药量不宜过重，补益在薄而不宜腻，疴疾当缓治而不宜急，以免滋腻碍胃滞脾，欲速则不达，所以运用补益药时配以健脾助运之品也有助于药物更好的吸收。 ■
破瘀涤痰，熄风宣窍法治疗急性颅脑损伤案
【基本资料】
陈某某，34岁，男性，广东顺德人。
【发病过程】
于1981年8月28日下午三时，因昏迷在我院门诊候诊室而被送急诊室抢救，当时病者姓氏、病史不明，经腰穿脑脊液含血，拟诊为蛛网膜下腔出血，入院时神志不清，头颈脊柱及四肢无畸形，左上肢及腰骶部、双外踝部均有皮肤破损，双肺可闻痰鸣音。按脑血管意外给予中西药综合治疗，脱水、镇痉、止血、抗感染及物理降温等对症处理，但病情继续恶化。
【首诊证候】
首诊（1981.08.28）：病人以昏迷和抽搐为主要表现，有眼底和脑脊液出血，黑便，喉间痰鸣，舌有淤血，脉沉结。
辨为淤血夹痰浊蒙塞脑窍，内风旋动。治当破瘀涤痰，熄风宣窍。
拟方如下：田七末3g，丹参20g，毛冬青20g，法夏12g，石菖蒲12g，郁金12g，羚羊骨30g，白芍15g，全蝎3g，益母草30g，日服1剂。
紧接着左眼眶周围、左耳上方出现瘀斑。同时，四肢抽搐增频，有时呈去大脑强直状态，喉间痰鸣。患者入院后出现体温波动、双肺干湿罗音，呼吸节律不整，多次出现潮式呼吸。血压不稳电解质紊乱，并出现黑便等症状。病者进行性贫血、消瘦。进院20余天后，病者才有亲属认领。继续加强支持疗法，30天后清醒。
【随诊过程】
二诊
清醒后发现病者声音轻度嘶哑，四肢有不对称性瘫痪，右侧肢体全瘫，左侧肢体肌力3级。近事遗忘，对外伤过程不能完全回忆。加强中药益气活血，
拟方如下：
黄芪45g，当归尾12g，红花12g，丹参20g，毛冬青20g，土虫9g，地龙12g，鸡血藤30g，杜仲18g，石菖蒲9g。服药后瘫痪各症迅速好转。
但于10月下旬，病者又出现鼻塞、喉痛、咳嗽、痰多、并逐渐出现吸入性呼吸困难，于11月9日明显增剧，鼾声大作，经间接喉镜检查见双侧声带外展麻痹。拟紧急气管切开，但亲属有顾虑，以及有关因素影响，在加强综合措施及做好应急处理下，采用针灸治疗，呼吸困难逐渐好转。
共住院112天，除遗留轻度声嘶、右下肢轻度垂足外，其他体征消失而出院。
【按语】
颅脑损伤是一种常见外伤，其发生率仅次于四肢损伤，占第二位，而病死率却居首位。 脑干又为人类生命中枢之所在，脑干损伤的治疗效果，目前尚不满意，死亡率极高。
本例病者于外伤后出现长时间昏迷，有神经系统阳性体征，眼底出血，脑脊液含血，因此，脑挫裂伤的诊断当可确立。又根据病者事后的回忆，以及有关调查得知：病者是跳车摔倒，当时有无短暂意识障碍却不甚清楚，但仍能步行前来就诊，在候诊过程中出现昏迷，至被人发现之时，已距离跳车时间约有五小时之久。从而表明病者昏迷不是伤后立即发生，而是有一定间隔时间，而且病人住院后持续昏迷，呼吸循环功能紊乱，高热，去脑强直，水盐紊乱，消化道出血，营养状况极差，病程经过，极为险恶，但终于运用中西医内科综合疗法而抢救成功。
其成功因素当然是多方面的，其中中药治疗功不可没， 从中医角度，患者昏迷抽搐，乃至醒后智能低下，肢体瘫痪，主要为痰瘀闭阻清窍脑络所致。因而早期给予熄风定痉、涤痰开窍为主，清醒以后则以益气祛瘀活血通络为主。 熄风定痉可以减轻脑的氧耗量，改善脑水肿；涤痰既可帮助清除呼吸道分泌物，改善脑缺氧，而根据报道许多化痰药又有直接镇静镇痉作用，从而亦间接改善脑缺氧。有如南星煎剂有明显镇静作用，能够延长戊巴比妥催眠作用时间，并能提高动物电痉挛阈。当昏迷清醒后，患者近事遗忘，肢体瘫痪，给予益气活血的补阳还五汤之后，症状迅速好转，对中枢神经功能的恢复起良好作用。
所以刘教授认为中药的治疗对促进昏迷清醒，减少外伤后遗症是起了一定作用的。后期呼吸困难紧急关头，针灸的作用功不可没，给予每天2~3次的针灸治疗，确实有较好的作用。 ■
木盛乘土心神失养郁证医案
【基本资料 】
许某某，女，30岁，籍贯：汕头
0 1 【发病过程】
患者许某某，失眠8年余，以入睡困难为主，平素易怒易哭，曾至心理科就诊诊断为抑郁症，多次至外院门诊就诊，予服用奥氮平后可入睡，但副作用较大，现为求中医诊治，故慕名来诊。
0 2 【首诊证候】
初诊（2014.11.11）： 证见失眠，易怒易哭，纳可，小便调，大便烂，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。
0 3 【辨证论治】
诊察之余，刘茂才教授认为，对郁证的治疗应根据病机特点，以理气开郁、畅达气机为则，并根据是否兼有血瘀、火郁、湿滞及气血阴阳亏虚等而分别采用活血、降火、化湿、养心安神、健脾补肾养肝等法。
此患者四诊合参，当诊为郁证（肝气郁结、横逆犯脾、心神失养），以疏肝解郁、健脾畅中、养心安神为法，拟方如下：
柴胡15g，郁金15g，合欢花10g，茯苓15g，浮小麦30g，大枣10g，枳壳10g，赤芍15g，白术15g，栀子10g，党参15g，首乌藤30g。
水煎内服，共7剂。并嘱其调畅情志。
0 4 【随诊过程】
二诊（2014.11.18）
服用前方后，易怒易哭等情绪问题减轻，睡眠障碍改善，但大便仍偏烂不成形，怕冷，此乃病久及肾，故在前方基础上加用益智仁温肾止泻，继服七剂，并继续嘱其注意情志调护。
三诊（2014.11.25）
睡眠障碍、易怒易哭明显好转，大便偏烂情况改善，因担心病情反复，要求继服药巩固疗效，遂以上方稍事加减服用，随访两月郁证情况好转稳定。
0 5 【按语】
郁证病因多属情志内伤，发病涉及肝心脾肾，其中与肝的关系更为密切。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不畅，肝失疏泄，可导致五脏气血失调。肝气郁结，横逆犯脾，则出现肝脾失和之证。忧思伤脾，脾伤则气血生化无源，气血不足，故出现心脾两虚及心神失养之证。再者，肝郁化火，火郁伤阴，损及心肾之阴，出现阴虚火旺之证。正如《类证治裁·郁证》所云“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”
刘教授总结前人对郁证的诊治，认为郁证多属虚实夹杂，其始于肝失条达，疏泄失常，表现出气机郁滞之象，气郁则湿不运，日久则病及血，乃至化火伤阴，损及心脾，虚实并见。故刘教授在临证中，主张“疏肝解郁、健脾畅中、养心宁神”，遣方多用疏肝理气解郁之药，如大量使用柴胡、香附、枳壳、郁金、陈皮、合欢皮以疏肝理气、解郁宁神，肝气乘脾而见腹胀、腹泻者多加用白术、茯苓等以健脾祛湿，气血亏虚者多加用党参、当归、首乌藤、大枣、浮小麦等益气养血宁神之品，气郁化火者则加用栀子、丹皮、黄芩以泻火，诸药运用得当，故屡获良效。
此外，刘教授认为，郁证的治疗应结合精神治疗，病家应移情易性，保持心情舒畅，避免不良精神刺激。综观本案，抓住病机，选药精当，值得学习。■
补气养血，温阳散寒法治疗雷诺氏综合征
【基本资料】
柳某某，女，28岁，农民。
【发病过程】
诉因一年前生完小孩用冷水洗衣服后，引起双手指冷痛，持续30分钟后冷痛消失，以后每次遇冷水或受凉双手指发冷、疼痛症状发作。先后在多家医院诊为雷诺氏综合征，未做特殊治疗，只嘱其注意保暖，然症状渐剧、发作频繁，稍受凉即发作，平时需戴手套，故来求中医诊治。
【首诊证候】
初诊（2000.02.16）：产后反复双手指冷痛一年余，加重一周。双手指发冷、疼痛，遇寒则痛剧，以至近日不敢洗衣、做饭，双手触之发凉，皮色发白，关节无畸形，平素怕冷。饮食、二便、睡眠均正常。舌暗苔白，脉细涩。
【辨证论治】
诊为痹证，因产后气血亏虚，寒湿乘虚侵入血脉，不通则痛，遇寒尤甚。治宜补气养血，温阳散寒，通络止痛。方如下：
北芪45g，党参20g，首乌20g，制川乌15g（先煎），当归12g，巴戟天15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，金樱子12g，川芎10g，丹参20g，石菖蒲9g，甘草6g。七剂清水煎服，日1剂。
【随诊过程】
二诊
患者诉双手指发冷、疼痛明显减轻，但遇冷水后仍疼痛，双手触之稍温，畏寒亦减轻，舌暗苔白，脉细涩。效不更方，寒邪渐退，因久病入络，上方加全虫9g以入络剔邪。七剂清水煎服，日1剂。同时以上方药渣布包热敷双手，每次30分钟。
三诊
经半月治疗，患者自觉双手指冷痛、畏寒症状基本消失，唯遇冷水后手指有冷痛感，已可用温水洗衣、做饭，余无其他不适。舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉弱。现寒湿之邪渐去，而肾阳亏虚之证为主，故治以温补肾阳为主，兼通络散寒。方如下：
北芪45g，党参20g，桂枝12g，制川乌30g（先煎），当归12g，巴戟天15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，金樱子12g，川芎10g，杜仲15g，石菖蒲9g，蜈蚣3条。
七剂清水煎服，日1剂。继以上方药渣布包热敷双手，每次30分钟。
三诊
经上述治疗，患者诸症悉除，双手指冷痛未再发。但舌质仍淡，苔白，脉沉弱。肾阳仍虚，嘱患者服肾气丸以善气后。后随访一年，诸症未再发。
【按语】
原发性雷诺病的病因病理目前不清楚，西医一般不作特殊治疗，只需注意保暖，手足勿受凉，然该患者手足冷痛较剧，已严重影响日常生活，必须及时治疗。
中医据其症状当诊为痛痹。《 内经·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。” 阐明了痹证的病因病机及分类。历代医家宗此对其治疗多以祛风散寒除湿为法则，而刘教授独崇痹久多虚者，如喻嘉言《医门法律·中风门》云：“凡治痹证，不明其理，以风门诸通套漫施之者，医之罪也。”“古方多有用麻黄、白芷者，以麻黄能通阳气，白芷能行营卫，然已入在四物、四君子等药之内，非专发明矣。”特别注重痹证日久应先养气血。李士材《医宗必读》提出痛痹治疗当以散寒为主，佐以疏风燥湿，更参以补火之剂，大辛大温以释其凝寒之害。叶天士对痹久不愈者，有久病入络之说，倡用活血化瘀及虫类药物，搜剔宣通络脉。还提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”及虚人久痹宜养肝肾气血的治痹大法。
该患者病因产后气血亏虚，不慎触冷水，寒湿之邪乘虚而入，内舍筋脉，故每遇冷触寒则痛不可忍；寒邪久居，伤及阳气，则肾阳不足，阳虚寒愈盛而成虚实挟杂之候。故治以温补肾阳为主，兼通络散寒祛瘀，方以制川乌、巴戟天、仙灵脾、菟丝子、金樱子温肾壮阳散寒，重用制川乌达30g，以温散经络之沉寒，温补肾阳之亏虚，实有虚实兼顾之妙。伍巴戟天、仙灵脾等助川乌温肾散寒；北芪、党参、当归、川芎、丹参以补气活血通络；病已一年余，邪已入络，因加虫类药全虫、蜈蚣入络搜邪，通经止痛。更以药渣外敷双手，内外兼治而取效。虽未用大队祛风散寒除湿药，而取佳效，其理值得深思。 ■
气阴亏虚，湿淤气结型心悸案
【基本资料】
安某某，女，38岁。
【发病过程】
因“反复心悸、头晕、胸闷1年余，加重3月”于2014年08月20日来诊。
【首诊证候】
初诊： 精神疲倦，情绪低落，易烦躁焦虑，注意力不集中，头晕、头沉重感、胸闷、气短、心悸、易汗出、颈部发硬，口干，纳一般，眠差易醒，小便黄，大便调。舌淡暗，苔微黄腻，脉弦细。
【辨证论治】
本案患者反复心悸、头晕、胸闷。根据其临床表现，可以看出其为虚实夹杂之证。
诊为心悸，证属气阴亏虚，湿淤气结。治以益气养阴，理气活血为法。补中有泄，恢复心之本能。 处方如下：太子参30g，麦冬15g，山萸肉15g，合欢皮20g，郁金15g，枳壳15g，丹皮15g，葛根20g，知母15g，酸枣仁20g，玄参15g，瓜蒌皮10g。
【随诊过程】
二诊
服上方四剂，患者胸闷、气短、心悸明显减轻，精神较前转好，情绪较稳定，稍有焦虑、紧张，头晕减轻，颈部发硬、易疲劳，汗多缓解，口干，纳一般，眠一般，梦多，大小便调。舌暗，苔微腻，脉弦细。
以上方微调，稍加活血之力，续用，方如下：
太子 参30g，麦冬15g，山萸肉15g，合欢皮20g， 郁 金15g，枳壳15g， 女贞子15g，葛根20g， 知母15g，酸枣仁20g，浮小麦30g，丹参15g。
三诊：
服上方5剂，患者胸闷、气短、心悸基本消失，诸证好转而停药。嘱其适当运动。
【按语】
心悸为临床常见病症，以虚证较多。本案患者反复心悸、头晕、胸闷1年余，加重3月。根据其临床表现，可以看出其为虚实夹杂之证，精神疲倦、易汗出、气短、脉细等为虚象；小便黄、舌暗、苔微黄腻等则又为气血不畅之实候。可谓，气阴亏虚、湿淤气结，治宜益气养阴，理气活血。处方中，太子参、麦冬、山萸肉可益气养阴；合欢皮、郁金、枳壳、丹皮能理气活血；颈部发硬，故用葛根缓之；眠差则枣仁安之；口干、苔黄腻，是有湿热之苗，以知母、玄参、瓜蒌皮治之。诸药合力，四剂即效。
二诊，以浮小麦治其汗出，丹参活血利于祛瘀。纵观全程，有补有泄，恢复心之本能，是为妙计。 ■
脾肾两虚型便秘案
【基本资料 】
黄某某，男，82岁。
0 1 【发病过程】
因“便秘伴倦怠乏力半年”于2013年11月13日就诊。
0 2 【首诊证候】
初诊：自觉易倦怠乏力，饭后明显，一天睡眠时间超过13小时，无头晕头痛，记忆力尚可，偶有咳痰，少许腹胀，便秘，3-4天/次，质硬，夜尿3-4次，舌暗红，苔白厚腻，脉浮弦。
（2012年9月3日外院）肝功、血脂、血常规正常，空腹血糖6.52mmol/L。既往血压偏高，肺气肿，肾结石，前列腺增生病史。
0 3 【辨证论治】
诊为便秘，辨证为脾肾两虚证，考虑虽有虚实夹杂之象，但仍以虚为主。应以补益脾肾之精气为主，佐以润肠行气为辅。此类便秘补之时勿忘通，通补共享，效果显著。方如下：
黄芪45g，党参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，生山萸肉15g，杜仲20g，牛膝15g，秦艽15g，枳实10g，五指毛桃30g，丹参15g，熟地黄20g。
七剂。清水煎服，日1剂。
0 4 【随诊过程】
二诊
上方服七剂后，自觉倦怠乏力感减轻，夜间汗多，口干，大便通畅，夜尿4次/夜，睡眠欠佳，舌暗红，苔黄厚。由此可见，方之向为对，只是可能补益类药较多，使不荣者荣的同时，也略增不通之“实”，所以而有湿热夹淤之舌象。所以应在补益的同时，应该稍加清湿热、化瘀血之药。方如下：
黄芪45g，太子参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，丹参15g，虎杖20g，沙苑子15g，生山萸肉15g，制远志10g，川芎15g，土鳖虫10g，熟地黄20g。七剂，清水煎服，日1剂。
三诊
上方连服五剂后，患者自述倦怠乏力感好转很多，大便也已通畅，夜尿2次/夜，睡眠改善。舌暗红，苔白厚腻，脉浮弦。效不更方，微调如下：
黄芪45g，党参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，生山萸肉20g，虎杖20g，大腹皮15g，秦艽15g，枳实15g，五指毛桃30g，土鳖虫10g，熟地黄30g，七剂。清水煎服，日1剂。
续服七剂，体力大增，大便通畅。停药而愈。嘱其在家适当运动，饮食清淡、营养为要。
0 5 【按语】
本案便秘并非患者的最主要问题，但是确是患者病情格局中的一个突破口。虽然患者临床表现以脾肾两虚之象为主，但同时又夹杂湿、淤之征，实乃虚实夹杂，以虚为主的病例。此时，先把患者便秘之急作为突破口，补之时勿忘通，通补共享，并在用药后格局有变时稍加调整，在二诊以清补之太子参易较温补之党参，并加虎杖、丹参，以清湿热、活血化瘀，是为小变，但总的原则是以不变应万变，因为患者总的病情格局是脾肾两虚，所以在选方用药时要时时谨记。患者最后不仅便秘好了，而且全身所现脾肾两虚之象亦有很大改善。这体现出中医看病的整体观，以及具体看病中的突破口，可谓是“以方得圆”。这对常虚实夹杂、以虚为主的老年性疾病的诊治有很大的临床启发意义。■
活血祛瘀法治疗经期头痛案
【基本资料】
黎某某，女，36岁。
【发病过程】
每因情绪不佳、劳累、经前期反复头痛不适3年余，以左颞侧为着，呈锥刺样疼痛，甚则伴有恶心、呕吐，持续10小时余，每月发作5~6次，经休息后缓解。曾在多家医院诊为偏头痛，中西医治疗效欠佳，近日头痛又发作，遂来求中医治疗。
【首诊证候】
初诊（1997.10.18）：近日适逢经期，因劳累后头痛又发作，以左颞侧为着，呈锥刺样，日5~6次，甚则呕吐，伴耳鸣，胸闷，乏力，纳差，月经色暗有块，少腹胀痛，舌质暗，舌底脉络怒张，苔白，脉细涩。
【辨证论治】
急则治其标，以通窍活血汤先除瘀血，处方如下：
赤芍15g，川芎10g，桃仁8g，红花12g，当归12g，北芪30g，丹参20g，葛根20g，五灵脂9g，柴胡9g，白芷12g，甘草6g。上方七剂清水煎服，日1剂。
瘀血去后，治宜固本之血源，补心脾，益气。
【随诊过程】
二诊
服上药后，月经排出黑色血块，腹部胀痛明显减轻，头痛次数减为日两次，呈刺痛，纳差，全身乏力，二便尚可，舌暗红苔白，舌底脉络曲张较前好转，脉细涩。瘀血渐消，以上方加全虫6g，蜈蚣3条。上方七剂清水煎服，日1剂。
三诊
头痛未再发，自觉全身乏力，少气懒言，纳差，失眠，梦多，时心慌，大便溏，舌淡红，苔薄白，脉细无力。瘀血已尽，以本虚为主，证属心脾气血亏虚，治宜固本之源，补心脾，益气血。方以归脾汤加减：
北芪45g，当归12g，白芍15g，山萸肉10g，炒枣仁20g，党参20g，白术18g，茯苓15g，川芎12g，蔓荆子10g，丹参20g，合欢皮15g，炙甘草6g。十剂清水煎服，日1剂。
四诊
患者经月余治疗，现精神好转，头痛未再发作，本月月经正常，色稍暗，无腹痛，饮食、睡眠、二便均正常，舌质淡红苔薄白，脉细弱。因禀赋不足，元气亏虚，经后天调理，虽诸症未发，但应不忘培本固护正气，以防劳累过度等诱发。嘱继以上方研为细末，炼蜜为丸，长期服用，定时门诊复查。
一年后随访，患者头痛仅发作4次，较前大为减轻，持续时间短，取得了满意的疗效。
【按语】
经期头痛是女性偏头痛的常见临床类型，临床多见经期前后发作或加重的头痛，伴有不同程度气滞血郁表现。因经期为女子体内阴阳转化之时，重阳必阴，若气血运行不畅，阴阳失调，气机升降不利，可加重气滞，上阻脑窍，下壅胞宫，因劳累伤气，经期瘀血内阻，经血排出不畅，故上为清灵之脑窍闭塞，不通则痛，痛如锥刺；下阻胞宫，经色暗有块，少腹胀痛。而在五脏之中，刘教授认为，尤以肝脏最为密切。
女子以肝为先天，肝又为藏血之脏，与肾同居下焦，肾之天癸赖肝血充养，若肝气不舒，升降乖戾，不能推动血行，血瘀乃成。所以治疗当以活血化瘀为主，故用赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、丹参、五灵脂大队活血祛瘀药行血中瘀滞；佐以柴胡解郁行气；阳明又为气血之主，阳明气血充足则可上荣清窍，故辅以北芪、葛根、白芷。虫类药搜风剔骨，引药上行，以高巅之上，唯风可到，故以全虫、蜈蚣搜风通络。病后气血俱虚，故以当归补血汤为底，佐以补益肝肾、活血祛风之药味以收功。■
气虚痰瘀阻络视蒙案
【基本资料】
潘某某，男，55岁，籍贯 广州
【发病过程】
突发视物异常2天，伴头痛不适，无言语不清，无饮食呛咳，无恶心呕吐，前来就诊。
【首诊证候】
初诊（2014-01-29）：症见视物异常，伴头痛不适，口干口苦，纳眠可，二便调；察其舌淡暗，苔白，脉弦滑；阅其头颅MR示有多发梗塞灶。
急查头颅MR提示：1.右侧额叶、右侧顶枕皮层下、右侧放射冠、双侧半卵圆中心多发脑缺血梗塞灶,其中右额顶枕叶及右侧放射冠、右侧半卵圆中心多发病灶考虑为急性梗塞；2、颅脑MRA示右侧大脑中动脉M2、M3段不均匀狭窄，考虑动脉硬化所致。既往高血压病史。
【辨证论治】
诊其为中风。 此为气虚血瘀，痰瘀壅阻髓海神机，治以益气活血、化痰祛瘀通络为法。中药拟方如下：
黄芪45g，太子参20g， 赤芍15g，牡丹皮15g ， 川 芎15g，益母草15g，毛冬青20g，肿节风15g， 生山萸肉15g，桃仁10g，法半夏15g，甘草5g，水煎内服，共7剂。
【随诊过程】
二诊（2014-02-12）
服用上方后，患者自诉头痛缓解，视物异常同前，但出现大便稀烂，故在前方基础上，去太子参、毛冬青、赤芍、桃仁，加用党参、白术、山药、茯苓等健脾利湿助运之品，继服七剂。
三诊（2014-02-26）
头痛已消，视物异常情况好转，但大便仍偏烂，考虑到肾火亏虚，无以温煦脾土，故在前方基础上加用杜仲以温肾暖脾，加芡实以收敛固涩。后定期在门诊诊治，病情好转稳定。
【按语】
中风病，病在脑，与肝肾密切相关，其中脑为元神之府，清窍之所在，主宰五脏六腑。一旦气血阴阳失调逆乱，直犯冲脑，或闭阻清窍，则神明失用，五脏六腑无所主，发为中风。
刘茂才教授通过总结前人对中风病的诊治，认为中风之病因主要为风、火（阳热）、痰、瘀、虚，加上各种因素诱发，病后常呈现一系列阳亢、血瘀、痰盛等“邪实”之象，整个过程贯穿着“本虚标实”，其中急性期主要矛盾在“邪实”，并且刘教授亦很重视正虚在中风发病过程中的作用。
在临证过程中，刘教授认为中风的治疗多不在于风，而多在于治痰和祛瘀，且要扶正兼顾，即主张“补虚扶正、寓补于通、痰瘀同治”。用药方面，如大量使用北芪、党参、当归、首乌、桑寄生、杜仲、鸡血藤、山萸肉等以补益气血肝肾；在补益气血肝肾基础上，加强活血祛瘀、化痰通络以治其标，如使用毛冬青、川芎、丹参、归尾、乳香、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、川牛膝、田七、土鳖虫等以活血祛瘀通络，若辨证为寒痰者，予以法半夏、胆南星、橘红、白附子、白僵蚕等以温化寒痰，若为热痰者，则使用贝母、竹茹、天竺黄、牛黄粉、海藻等以清热化痰，若神智昏蒙者，则多使用石菖蒲、远志、郁金以豁痰开窍。
综观本案，选药精当，标本兼治，实属大家风范。 ■
分期辨证治疗产后春温（结核性脑膜炎）
【基本资料】
谢某某，女，32岁
【发病过程】
于4月23日因不慎受凉后觉低热，头痛，以巅顶为甚，伴轻咳无痰，经服川贝止咳露及辛凉解表中药治疗，症状改善不明显。5月8日在当地医院顺产一男婴，当晚发热、头痛加剧，体温达38.9℃，无恶心、呕吐、抽搐及项强等，予抗感染及对症治疗，病情未有好转，发热加剧，体温波动于37.8℃~39.9℃，头痛剧烈、烦躁不安、渐至神昏谵语、颈项强直，无恶心呕吐、肢体抽搐。结合辅助检查，诊断为：1.化脓性脑膜炎；2.肺部感染；3.结核性脑膜炎待排。后患者逐渐呈嗜睡状，强刺激有反应，失语，颈项强直，曾出现过抽搐、潮式呼吸、血压升高等危象，考虑大脑弥漫性损害，影响脑干呼吸中枢，以呼吸机维持通气，经及时对症处理得以控制。
【首诊证候】
初诊（2000.5.26）：症见高热，神昏，时有躁动，颈项强直，气促，两颧潮红，口唇干，舌质暗红少津，苔黄，脉细数。
查体： 体温39.5℃，昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，颈强有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，左侧肢体肌张力减弱，肌力Ⅱ级，克氏征、布氏征阳性，双侧巴氏征、戈氏征等病理反射阳性。四次腰穿脑脊液细菌培养均未发现致病菌生长。刘教授认为，目前患者经多种抗菌素治疗症状仍不缓解，可考虑诊断性抗痨治疗，以雷米封、利福平、链霉素三联抗痨治疗。
【辨证论治】
四诊合参，当诊为春温（阴血亏虚，热毒内闭心窍），治以清气凉营开窍，滋阴养血，处方：
生石膏60g，知母15g，元参15g，丹参20g，羚羊骨15g，钩藤12g，生地10g，麦冬15g，白芍15g，郁金10g，菖蒲10g，鳖甲30g，百部10g，银花15g。
清水煎后，鼻饲，日1剂，共5剂。
【随诊过程】
二诊(2000.5.31)
经上述治疗后，自5月28日体温开始逐渐下降至37℃，呈嗜睡状，呼之可应，面色苍白，颈稍软，四肢肌力较前明显好转，舌红苔白，脉细弱。现经抗痨治疗体温下降，继续观察。现热毒渐退，气阴耗伤，痰迷心窍。治以益气养阴，化痰开窍，兼清余热。处方：
西洋参15g，党参10g，知母15g，麦冬15g，丹参20g，郁金10g，菖蒲10g，远志10g，银花15g，红花10g，女贞子15g，青蒿10g。
清水煎后，鼻饲，日1剂，共5剂。
三诊(2000.6.6)
患者生命体征平稳，神志已转清，查体能配合，不能对答，但可以动作示意，四肢肌力较前改善，上肢近端肌力较远端差，左侧肢体肌力较右侧差，舌质淡苔白，脉细弱。现属热病后期，热毒已尽，以脾胃虚弱，痰浊阻窍为主要病机， 治以健脾益气起痿、化痰降浊开窍为法治疗。 处方：
党参10g，北芪30g，白术18g，云苓15g， 薏苡仁30g，桑寄生15g，法夏10g，菖蒲12g，菟丝子15g，杜仲10g，远志6g，甘草6g。
清水煎服，日1剂，共5剂。
四诊(2000.6.12)
患者未再发热，痰稍多，质粘不易咳出，口干，神志清楚，可缓慢言语，内容简单，可说出自己的名字，右睑下垂，左侧肢体肌力差，舌红苔少，脉细。治疗以健脾益气，养阴清热涤痰为法，以补中益气汤加减：
北芪30g，白术18g，太子参10g，陈皮9g， 升麻9g，柴胡9g，当归9g，地骨皮20g， 丹皮12g，葛根30g，天竺黄12g，甘草6g。 清水煎服，日1剂，共7剂。
五诊(2000.6.20)
患者神志清楚，声音嘶哑，可以发单音如“儿”、“女”、“1、2”等，精神疲倦，稍咳痰白而少，右睑可部分升提，饮食、睡眠均佳，双上肢肌力5级，下肢肌力4级，可扶坐于床，舌质红苔薄黄，脉细。 效不更方，继守6月12日方五剂，同 时辅以激光、脑反射、康复训练治疗。
六诊(2000.6.28)
患者病情进一步好转，可倚杖行走，发音欠清，时有咳嗽，痰白量少而粘，纳食欠佳，二便尚可，舌质淡苔薄黄，脉细。 继以补益脾胃，化痰为法。 以补中益气汤加减以善气后：
北芪30g，白术18g，太子参10g，陈皮9g， 菖蒲9g，升麻9g，当归9g，首乌15g， 丹皮12g，葛根30g，天竺黄12g，甘草6g。 上 药七剂，清水煎服，日1剂。
该 患者经一月余治疗，病情明显好转出院。
【按语】
女子以血为本，妊娠后血聚胞宫以养胎，发病时正值春夏之交，风热毒邪当令，乘阴血内虚而入，首犯肺卫，故初起以发热、头痛等卫表证为主。由于治不及时，热毒内陷，盛于气营，内闭心包，热愈盛而津愈伤，津愈伤而热愈盛，出现高热、神昏、躁动、颈项强直、抽搐等火热闭窍，肝风内动之象。正如陈平伯在《外感温病篇》所言：“风温证热渴烦闷，昏愦不知人，不语如尸厥，脉数者，此邪热内蕴，走窜心包络”，“热邪极盛，与三焦火相煽，最易走窜心包，逼乱神明”。
此病最后确诊为结核性脑膜炎，其发病凶猛，如不及时救治易危及生命，一旦见心包证，应及时辨证，基于中药发挥疗效慢，必要时采用中西医结合疗法。据此，刘教授在雷米封、利福平、链霉素三联抗痨治疗的基础上，先以清气凉营开窍，滋阴养血为法，选用白虎汤、清营汤加羚羊骨、钩藤清肝熄风，郁金、菖蒲清心化痰开窍，鳖甲滋阴透热，百部以润肺化痰，杀虫止咳。
二诊时热势已渐退，然热邪易耗气伤津，痰浊粘腻难速去，以益气养阴、化痰开窍，兼清余热立法，西洋参、党参、知母、麦冬、女贞子养阴生津，补气；青蒿、银花清透余热；郁金、菖蒲、远志以化痰开窍；丹参、红花祛瘀生新，清除产后胞宫之污血；三诊以后神志已清，而以言语不利、肢体少力为主，结合舌脉，病机以脾胃虚弱，痰浊阻窍为主，热邪已尽。故治疗以补益脾胃气痿，化痰开窍为法，在补中益气汤基础上加开窍化痰药而收功。
综观此案，中西结合，用药据证候而灵活变化，体现了中医辨证论治的特点。 ■
肝肾阴虚，肝阳上亢型眩晕案
【基本资料 】
刘某，女，71岁。
0 1 【发病过程】
患者头晕间断发作6年余，重时视物旋转，站立不稳，伴头胀痛，耳鸣。
0 2 【首诊证候】
初诊：头部昏沉感，无视物旋转，无恶心呕吐，无肢体乏力，两目干涩，平素失眠多梦，腰膝酸软，小便调，大便干，舌质稍红而暗，少苔，脉弦细。
0 3 【辨证论治】
诊断为眩晕，证属肝肾阴虚，肝阳上亢。
叶天士云：“水亏不能涵木，厥阳化火鼓动，烦劳阳升，病期发矣。”故治疗当以滋养肝肾，平肝熄风为主要治法。眩晕之证，多反复发作，久病入络，瘀血阻络不容忽视，临证应佐用活血化瘀之品，以获奇效。
予以天麻钩藤饮加减：
天麻10克，钩藤15克（后下），刺蒺藜15克，女贞子15克，旱莲草15克，夏枯草30克，决明子15克，丹参15克，桑寄生30克，怀牛膝15克，合欢皮15克，夜交藤30克，火麻仁30克。
日1剂，水煎服，分2次温服，14剂。
0 4 【随诊过程】
二诊：
头部昏沉感较前好转，耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软程度较前减轻，大便已不干，小便调，舌质稍红而暗，少苔，脉弦细。原方减去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15克，菊花10克，生龙骨30克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)。继服14剂。
三诊：
头部无明显昏沉感，无耳鸣、两目干涩，失眠多梦、腰膝酸软程度较前减轻，续予以前方7剂善后。并嘱咐服用松龄血脉康3月巩固疗效。
0 5 【按语】
眩晕为临床常见病证，中老年人多发，可见于现代医学高血压病、颈椎病、高脂血症、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作等多种疾病。孙景波老师认为，本病可由气血不足，肝肾亏虚，头目失荣，或肝阳上亢，痰火上逆，上扰清窍等多种因素所致。本例患者考虑为肝失疏泄，郁而化火，暗耗肝阴，或肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，风阳升动，循经上扰清窍，发为眩晕。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕头痛，甚则肝阳化风，视物旋转，站立不稳；阴虚火旺，虚热扰神，因而失眠多梦；阴虚肠燥，故大便干结；耳鸣，两目干涩，腰膝酸软，少苔，脉弦细，皆为肝肾阴亏之征象。
眩晕一证，虽因致病因素不同，临床表现各异，但其病位在脑窍，与肝肾密切相关。《素问.至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为刚脏，肝气易升、易动，达巅而致眩晕。肝体阴而用阳，病理上表现为阳常有余，阴常不足。故本病以肝肾阴虚为本，阴虚不能敛阳，肝阳上亢，清窍受扰而为标，正如叶天士所云：“水亏不能涵木，厥阳化火鼓动，烦劳阳升，病期发矣。”故治疗当以滋养肝肾，平肝熄风为主要治法。方中女贞子、旱莲草、桑寄生、补益肝肾；天麻、钩藤、刺蒺藜、夏枯草、决明子平肝潜阳；怀牛膝引血下行；合欢皮、夜交藤养心安神；火麻仁润肠通便。考虑久病入络，予以丹参活血化瘀。
刘茂才教授认为，眩晕之证，多反复发作，久病入络，瘀血阻络不容忽视，酌加活血之品往往效果更佳，故本方筛选丹参以活血化瘀通络，疗效甚佳。 ■
清热祛湿，宣通经络法治疗格林-巴利综合征并呼吸肌麻痹
【基本资料 】
卫某某，女，42岁
0 1 【发病过程】
因起居不慎，于2000年6月24日起发热、恶寒、周身酸痛，双侧腋下牵拉样痛，双下肢乏力，颈项强痛不能低头，后逐渐出现腰部麻木，小便不行，双小腿无力等症状。西医诊断为：格林-巴利综合征并呼吸肌麻痹。西医以甲基强的松龙冲击治疗，神经营养药及青霉素抗感染等治疗为主。7月4日，患者突发饮水作呛，胸部紧束感，呼吸气促，腹式呼吸，感觉障碍平面上延至胸2水平，考虑有呼吸肌麻痹的危险，即转ICU病房监护。
0 2 【首诊证候】
初诊（2000.07.04）：神志清楚，精神倦怠，午后潮热自汗，气促，饮水时有呛咳，胸部有紧束感，四肢远端及胸2以下麻木无力，纳差，睡眠尚可，大便未解，舌红苔黄腻，脉滑。
0 3 【辨证论治】
刘教授指示激素继续应用，并注意逐渐减量，中医当诊为痿证(湿热浸淫，郁阻肺气，流窜经络)。治以清热祛湿，宣通经络。处方如下：
苍术15g，黄柏12g，牛膝18g，薏苡仁20g，黄芩15g，虎杖30g，毛冬青20g，秦艽12g，绵陈15g，银花15g，大青叶18g，全虫6g，枳壳15g。清水煎服，日1剂，共三剂。
0 4 【随诊过程】
二诊（2000.07.08）
患者神清，精神好转，可自行坐起进餐，双下肢麻痹疼痛感明显减轻，但仍无力，午后潮热自汗，呼吸平顺，无胸闷气促，纳差，小便仍不能自解，大便粘滞不爽，舌质红苔白微腻，脉濡数。证属湿热互结，如油入面，缠绵难愈，治宜缓图。
守上方，减虎杖、毛冬青、大青叶、银花、枳壳、全虫，加车前子15g，豨莶草15g，独活10g，蜈蚣2条，清水煎服，日1剂，共三剂。
三诊（2000.07.13）
患者病情明显好转，可以站立床边，双下肢仍觉无力，双手可持筷进食，胸腹部有束带感，肢体麻痹感减轻，感觉平面无上升，纳食可，小便不自知，大便已排两次，色黄质软，量多，舌红苔薄黄，脉滑。 继续以神经营养药、神经肌肉仪辅助治疗，激素现以维持量，湿热已渐退，为防激素副作用，中药以养阴清热，利湿为主，丹参注射液静滴以活血通络，处方如下：
知母12g，黄柏15g，干地黄18g，山茱萸15g，茯苓15g，丹皮12g，泽泻18g，秦艽18g，砂仁6g，石菖蒲15g，甘草6g，全虫6g。 清水煎服，日1剂，共五剂。
四诊（2000.07.19）
患者四肢有力，活动自如，胸肢体感觉麻木程度减轻，大便通畅，尿潴留仍存在，无发热、咳嗽，舌红少苔，脉细。 现以肝肾阴虚，湿热未清，经气不畅为主要病机，故治疗当以滋补肝肾，祛湿通络为大法。 在激素减量维持下，配合中药川芎嗪、灯盏花注射液静滴及激光、神经肌肉仪、针灸疗法，中药汤剂继以上方知柏地黄丸加减内服。
至8月10日患者唯觉下肢稍麻，余无不适，行走自如，生活自理，要求出院带药继续治疗。 随访一年，已完全恢复。
0 5 【按语】
格林-巴利综合征是迅速进展而大多可恢复的周围性神经病，虽然约80%病例完全或接近完全恢复，但仍有3%~4%患者死于呼吸麻痹、肺部感染及心力衰竭。
本例患者发病后10天即出现胸闷气促、饮水呛咳、腹式呼吸，感觉障碍平面迅速上升，伴尿潴留等呼吸肌麻痹危象，对此刘教授主张中西医结合治疗，以甲基强的松龙冲击疗法，后逐渐减量维持治疗。该患者起病于炎热潮湿之夏季，湿热之邪当令，因起居不慎，湿热郁表，留恋卫气，初起以午后潮热，恶寒，周身乏力酸痛，汗出不爽，小便不利等卫表证为主。治不及时湿热浸淫，同气相求，蕴于中焦脾胃，致脾胃升降失司，清阳不能实四肢；湿热阻滞经络，气血不通，而为麻痹疼痛，“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长”，故四肢无力。湿热郁肺，肺气不宣，宗气不能贯心脉以行呼吸，出现呼吸困难之危象。对此病治疗，刘教授不拘于“治痿独取阳明”之常规，紧紧抓住湿热壅阻经络这一中心环节，初以辛开苦降，清热利湿，宣通经络立法，方用四妙散为主清利下焦湿热，银花、茵陈、大青叶辛透气分热邪，秦艽、豨莶草、全虫、虎杖等活血祛风通络止痛，待湿热已退，则以滋补肝肾，祛风除湿，通络止痛而善其后，取知柏地黄汤为主加减治疗。同时配合针灸、激光、神经肌肉仪治疗等疗法而取效果。 ■