罗其彬 马庆峰 | 主管检验技师
车艳丽 陈 琳 | 血液内科主治医师
山东第一医科大学附属肥城医院（肥城市人民医院）
本案例已入选检验与临床案例大赛（感染性疾病类别）
前 言
流行性出血热又称肾综合征出血热,是由汉坦病毒科正汉坦病毒属病毒引起的，以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。本病的主要临床特征为发热、渗出、出血、低血压休克及肾脏损害。
案例经过
患者为门诊就诊老年男性，血常规结果：
血小板减少，推片镜检，数量相符，可见少量异型淋巴细胞。老年男性、血小板减少、白细胞升高、血红蛋白偏高、少量异淋，出血热？一种直觉一闪而过。因为门诊患者，可获资料有限，只有一个电解质结果：
什么证据也没有，只能先放下。第二天，患者收治入院，又有送检。
散点图：
报警：
镜下可见：
检验案例分析
与第一次结果相同，异淋更多了，LIS查询其他实验室结果：
综合所有检查：患者肝、肾、心功能受损。继续查询病历，患者有呕吐、腹泻、头晕等症状。事不宜迟，立即和临床医生沟通，加做出血热抗体：
真相浮出水面，真凶无处遁形。
临床案例分析
1、现病史
患者男，58岁，因“发现血糖高10余年，呕吐腹泻头晕4天”入院。4天前，患者无明显诱因出现恶心呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，无血性物质，腹泻起初成形，后为水样便，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，伴有头晕不适，踩棉感。在家输注止吐、喹诺酮类药物治疗3天，未再腹泻、呕吐。觉头晕乏力。
2、体检
T 36.8℃，P 104次/分，R 22次/分，BP 164/126mmHg，神志清，精神不振，面红，呼吸可，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性锣音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音，腹软，膨隆，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。四肢肌力肌张力正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。头颅正常，四肢活动正常。
3、辅助检查
电解质：钾3.79mmol/L，钠120mmol/L，氯89mmol/L，二氧化碳18mmo1/L，酮体阴性。葡萄糖10.7mmo1/L，午饭后2h血糖19.08mmol/L。
心电图：窦性心动过速。
尿常规：葡萄糖2+，潜血3+，蛋白质2+。
血常规：异型淋巴细胞7%；超敏C反应蛋白46.8mg/L。
D二聚体3.75mg/L，凝血试验大致正常。
巨细胞病毒IgM抗体9.23U/ml,巨细胞病毒IgG抗体109U/mL。
EB病毒衣壳抗原IgM抗体阴性，EB病毒衣壳抗原IgG抗体阳性。
C肽8.4200ng/mL，糖化血红蛋白9.2%。
自身抗体阴性。
肝功能：谷草转氨酶137U/L，谷丙转氨酶111U/L。尿素氮24.8mmol/L，肌酐394umol/L。
4、鉴别诊断：
依据患者症状、体征结合实验室检查，入院前无不洁食物摄入史，实验室检查提示血液系统、心肝肾等脏器均受影响，恶心呕吐、低钠考虑继发性，不排除重症感染，面色发红，不排除出血热，可完善出血热抗体，指导诊疗。
出血热抗体结果示：流行性出血热抗体IgM：阳性；流行性出血热抗体IgG：阳性。
5、初步诊断：
1．2型糖尿病
2．流行性出血热，胃肠炎，肾功能不全，低钠血症，肝损害
3．高血压(3级，很高危)
检验案例总结
HFRS临床症状合并症较多,诊断非常困难，延误治疗或误诊直接关系到HFRS患者的预后，甚至可危及生命，因此对该病及时、准确诊断非常重要。
患者外周血涂片中异型淋巴细胞增多的同时伴血小板减少对HFRS的诊断具有早期重要的指导作用,并可结合其他一系列临床症状、血清学流行性出血热抗体的检测及流行病史，最终作出准确诊断。
临床案例总结
该病例初看血常规示:白细胞高，血小板少，作为血液科的敏感性，首先想到血液系统疾病？重症感染？
先查个幼稚细胞及异型淋巴细胞，结果见中晚幼粒细胞1%，排除白血病，感染可导致核左移，出现中晚幼粒细胞；
见到异型淋巴细胞占7%，结合血液系统异常，肝肾损害，心肌损害，多系统损害想到传染性疾病，常见发热伴血小板减少综合症，传染性单核细胞增多症，出血热，布鲁菌病等，于是进一步查了病毒系列，EB病毒，巨细胞病毒等阴性。
发热伴血小板减少综合症，是新型布尼亚病毒感染导致，春夏多发，丘陵山区多见，部分发病前有蜱虫叮咬史，白细胞计数是减少的，多在(1~3)×109/L，该患者白细胞高，不太符合。传单是EB病毒感染，患者检查阴性排除。
布鲁菌病患者多有牛羊放牧或屠宰相关职业暴露史，多汗乏力，白细胞减少，淋巴细胞增多，患者不符。
而流行性出血热，鼠类传播，患者早期也是白细胞正常或减少，3－4天后白细胞增多，异型淋巴细胞1－2日出现，且逐渐增多等等。
一步步剥茧抽丝，最终锁定流行性出血热，而该患者流行性出血热抗体IgM：阳性；流行性出血热抗体IgG：阳性。更印证了此病。诊断流行性出血热明确，该病可解释目前患者所有症状及异常实验室检查结果。
仪器及试剂
血常规：希森美康XN-9000及原厂配套试剂
生化：仪器（雅培c16000）试剂（积水）
奥森多5600及原厂配套试剂
免疫：雅培i2000及原厂配套试剂
秦伟主任点评
Not just a sample, but a patient. 本文作者作为检验医师，本着对生命的敬畏和扎实的专业素养，透过检验报告中异常的字符和图像，敏锐地察觉到背后可能存在不寻常，及时与临床医师沟通，通过完善相关检查和鉴别诊断，既能及时做出准确诊断和治疗，于患者有益；又能通过和临床医师的沟通进一步锻炼了临床思维，提升专业能力，于个人有益；同时检验科立足于专业特点，积极服务临床，体现了科室价值和提升了地位，于科室有益。
（点评专家：秦伟，肥城市人民医院，医学检验科主任）
【参考文献】
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼