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市医保局今天通报
淮安市2021年第二批
定点医疗机构
定点零售药店
参保人
欺诈骗保典型案例
一批医院、药房被依法重罚
有的还被移交公安机关处理
关于定点医疗机构
欺诈骗保的典型案例
（13例）
案例1：清江浦区富丽花园社区卫生服务站违规经营案
经查，2021年1月，清江浦区富丽花园社区卫生服务站存在超剂量开药、医保药品目录对照混乱、药品进销存数据不符，在服务场所内摆放保健品、化妆品、生活用品等违规问题，涉及违规费用36612元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》第十六条、第四十三条等规定，作出如下处理：（1）暂停该卫生服务站医保服务结算一个月；（2）追回违规费用36612元。
案例2：清江浦区西郊社区卫生服务站违规经营案
经查，2019年期间，西郊社区卫生服务站存在处方保存不完整的问题，涉及违规费用111949.42元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》规定，作出如下处理：（1）责令该服务站对违规情况限期整改；（2）追回2018年违规费用66185.49元；追回2019年违规费用45763.93元，并处以三倍扣款137291.79元，共计249241.21元。
案例3：淮阴区三树卫生院挂床住院案
经查，2020年12月23日，淮阴区三树卫生院存在部分病人不在院违规情况，涉及违规费用6783.24元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：拒付违规费用6783.24元。
案例4：淮安区河下社区卫生服务中心违规使用医保基金案
经查，2020年期间，淮安区河下社区卫生服务中心存在结算多收费、重复收费、组套收费、串换项目收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金、将新生儿费用结算为成年参保人费用等违规问题，涉及违规费用547547.43元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该中心立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回超标准收费、重复收费、组套收费、串换项目收费违规费用342655.9元，并处两倍扣款685311.8元；追回超范围支付、新生儿结算违规费用204891.53元，共计1232859.23元。
案例5：淮安区山阳街道城东社区卫生服务中心违规使用医保基金案
经查，2020年期间，淮安区山阳街道城东社区卫生服务中心存在结算多收费、虚记项目收费、超标准收费、组套收费、违反性别限制项目收费、串换项目收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金等违规问题，涉及违规费用569805.26元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该中心立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回结算多收费、虚记项目收费、超标准收费、组套收费、违反性别限制项目收费违规费用98156.36元，并处两倍扣款196312.72元；追回串换项目、超范围支付违规费用471648.9，共计766117.98元。
案例6：淮安楚州新区医院违规使用医保基金案
经查，2020年期间，淮安楚州新区医院存在结算多收费、重复收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金、将新生儿费用结算为成年参保人费用等违规问题，涉及违规费用16973.82元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该院立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回结算多收费、重复收费违规费用11658元，并处两倍扣款23316元；追回超范围支付、新生儿结算违规费用5315.82元，共计40289.82元。
案例7：淮安曙光医院违规使用医保基金案
经查，2020年期间，淮安曙光医院存在结算多收费、重复收费、超标准收费、虚记项目收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金、将患者个人负担纳入医保报销等违规问题，涉及违规费用75967.1元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该院立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回结算多收费、重复收费、超标准收费、虚记项目收费违规费用53499元，并处两倍扣款160497元；追回超范围支付、将患者个人负担纳入医保报销违规费用22468.1元，共计236464.1元。
案例8：淮安市施河镇卫生院违规使用医保基金案
经查，2020年，淮安市施河镇卫生院存在结算多收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金等违规问题，涉及违规费用85585.35元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该院立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回结算多收费违规费用30395.58元，并处两倍扣款60791.16元；追回超范围支付55189.77元，共计146376.51元。
案例9: 洪泽汇景新区医院不合理收治、检查、用药、治疗、收费案
经查，2020年12月期间，洪泽汇景新区医院存在不合理收治、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等违规问题，涉及违规金额22193.67元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》第十二条、《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A） 2020年度》第三十五条规定，作出如下处理：（1）责令该院立即整改违约问题；（2）追回违规费用22193.67元，并处两倍扣款44387.34元，共计66581.01元。
案例10：涟水县南集镇卫生院降低住院标准、诱导参保病人住院案
经查，2021年1月，涟水县南集镇卫生院存在降低住院标准、诱导参保病人住院等违规问题，涉及违规费用17326.45元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》（2021年度）第四十三条规定，作出如下处理：（1）约谈该院负责人，责令该院对检查发现问题进行整改，规范医疗保险服务。（2）追回违规费用17326.45元，并处两倍扣款34652.9元，共计51979.35元。
案例11：涟水县长青医院减免住院费用案
经查，2021年3月19日，涟水县长青医院存在减免住院费用等违规问题，涉及违规费用40129.32元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》（2021年度）第二十四条、第四十三条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用40129.32元，并处两倍扣款80258.64元，共计120387.96元；（2）自2021年3月31日起，暂停该院医保定点协议1个月；（3）约谈该院负责人，责令该院对检查发现问题进行认真整改；（4）责令该院自查2018年1月1日至2021年3月31日期间违规减免住院费用、诱导住院问题，主动退回违规费用。
案例12：盱眙县兴隆乡卫生院医疗服务不规范案
经查，2021年1月，盱眙县兴隆乡卫生院存在不合理收治、不合理诊断、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等违规问题，涉及违规费用25262.32元。
医保部门依据《社会保险法》第八十七条、《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）责令该院立即整改违规问题；（2）拒付违规费用25262.32元，并处两倍扣款50524.64元，共计75786.96元。
案例13：盱眙县管镇中心卫生院医疗服务不规范案
经查，2021年1月，盱眙县管镇中心卫生院存在不合理收治、不合理诊断、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等违规问题，涉及违规费用68388.55元。
医保部门根据《社会保险法》第八十七条、《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）责令该院立即整改违规问题；（2）拒付违规费用68388.55元，并处两倍扣款136777.1元，共计205165.65元。
关于定点零售药店
欺诈骗保的典型案例
（5例）
案例14: 淮安新世纪医药连锁有限公司洪泽永生堂药房在医保系统未如实记录所售药品案
经查，2020年10月－12月，淮安新世纪医药连锁有限公司洪泽永生堂药房医保刷卡系统销售数据与该药房KSOA企业业务管理系统销售数据不一致，熊去氧胆酸片未进货有销售，涉及违规医保基金5733元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》第二十九条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用5733元，并处两倍扣款11466元，共计17199元；（3）暂停协议一个月并立即整改。
案例15：盱眙御春堂大药房拒不配合医保检查案
2021年2月，盱眙县医保局组织开展打击欺诈骗取医保基金专项检查活动，盱眙御春堂大药房未在规定时间内向医保部门提供相关材料，拒绝和不配合医保部门开展的必要监督检查。
医保部门根据《社会保险法》第八十七条、《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第三十条规定，作出解除该店定点服务协议的处理决定。
案例16：金湖县吕良医药门市违规刷医保卡案
经查，2019年1月－2020年3月期间，金湖县吕良医药门市存在医保刷卡数据大于市场监管GSP系统销售数据等违规问题，涉及违规费用1749元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）（2020年度）》第二十八条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用1749元，并处两倍扣款3498元，共计5247元；（2）暂停医药服务协议一个月。
案例17：江苏世济堂医药连锁有限公司金湖县牵手药房违规刷医保卡案
经查，2019年1月－2020年3月期间，江苏世济堂医药连锁有限公司金湖县牵手药房存在医保刷卡数据大于市场监管GSP系统销售数据，社会保障卡购药与现金购买价格不一致等违规问题，涉及违规费用2113元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）（2020年度）》第二十八条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用2113元，并处两倍扣款4226元，共计6339元；（2）暂停医药服务协议一个月。
案例18：淮安经济技术开发区罗马大药房违规刷医保卡案
经查，2021年3月，淮安经济技术开发区罗马大药房销售药品数据异常，有销售数据记录但未实际刷卡销售，且存在售卖过期药品等违规问题，涉及违规医保基金4458元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十九条规定，作出如下处理：（1）约谈药店负责人；（2）暂停医保定点协议三个月并限期整改；（3）追回违规医保基金4458元，并处以五倍扣款22290元，共计26748元；（4）对售卖过期药品违规情况移交区市场监管局。
关于参保人
欺诈骗保的典型案例
（2例）
案例19：淮阴区居民褚某、张某隐瞒外伤事实骗取医保基金案
经查，2020年8月19日，褚某驾驶两轮电动自行车在老张集被张某驾驶农用机动三轮车发生撞倒后住院治疗，二人合意虚构外伤事实为自行摔倒，骗取医保基金22555.46元。
医保部门依据《社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：（1）责令张某退回骗取的医保基金22555.46元；（2）将该案移交区公安机关。
案例20：淮安区参保人孙某伪造医疗文书骗取医保基金案
经查，淮安区参保人孙某于2014年伪造医疗文书申报门诊特定病种，2015年至2020年期间，共违规享受医保门特待遇合计11078.09元。
医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，作出如下处理：（1）取消当事人孙某已享受的医保门特待遇，责令退回违规享受门特待遇11078.09元，并处两倍行政罚款22156.18元，共33234.27元；（2）将该案移交区公安机关。
▍法律顾问：曹俊羽律师，手机&微信15896195556
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