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近日，两款腺病毒新冠疫苗接种后出现罕见血栓的现象不断引起关注。继《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表两篇研究报道相关潜在机制后，近日NEJM和《柳叶刀》又接连发表了疫苗接种后血栓形成的3个具体病例介绍，这3例患者均有不同的症状表现，但都与血小板减少有关。
尽管目前此类血栓事件仍属罕见，监管机构也还在审查相关病例、评估疫苗的安全性，但这些详细病例报道为我们了解具体病情提供了更直观的一手信息。
病例1
NEJM：接种后全身乏力和腹痛，广泛血栓形成
这个病例由内布拉斯加大学医学中心（University of Nebraska Medical Center）报告，患者接种Ad26.COV2.S疫苗后出现严重广泛血栓形成。与此前NEJM报道相似，这个病例进一步支持了PF4-聚阴离子抗体在腺病毒载体疫苗接种后血栓形成中的潜在作用。
截图来源：The New England Journal of Medicine
患者为48岁白人女性，因全身乏力和腹痛3天而被送往急诊室，无其他明显病史。患者新冠核酸阴性，症状发作前14天已经接种了Ad26.COV2.S疫苗。
此前另一家医院的初步评估显示为轻度贫血和严重血小板减少症。外周血涂片证实了血小板计数显著减少，偶有裂片红细胞（schistocytes）。其他检查显示纤维蛋白原水平低，活化部分凝血活酶时间延长，d-二聚体水平显著升高，这都表明患者出现弥散性血管内凝血样状态。腹部和骨盆CT成像显示患者有广泛的内脏静脉血栓形成。
患者报告头痛后，头部CT又显示脑静脉窦血栓形成，累及右横窦和直窦。给予肝素抗凝血治疗后，患者仍有进行性血栓形成并伴有出血性中风，MRI和磁共振静脉造影结果明确。重复CT血管造影显示新的血栓累及了右侧肝脏和脾静脉。
患者PF-4-肝素抗体为阴性，但PF4聚阴离子抗体强阳性，因此将肝素改用阿加曲班 （肝素能够与PF4形成复合体，在少数患者中诱发免疫系统反应，继续使用可能导致患者症状恶化） 和静脉注射免疫球蛋白。PF4-聚阴离子抗体能够激活血小板，导致血栓的不正常形成和游离血小板数目的下降。治疗5天内，患者血小板计数显著升高，但在报告撰写时仍然病危。
病例2
《柳叶刀》：接种后肺栓塞，呼吸困难
这个病例来自奥地利格拉茨医科大学（Medical University Graz）团队，报告了患者出现血小板减少和纤维蛋白原性贫血的情况下，凝血系统激活会导致血栓形成。
截图来源：The Lancet
一名51岁女性因呼吸困难、疲倦和咳嗽3天入院。患者11天前接种了ChAdOx1 nCoV-19疫苗。当天鼻咽拭子新冠核酸阴性。
检查时患者无发热、外周血氧饱和度为98％、血压为150/90 mm Hg、心律为每分钟98次、体重指数为31。实验室检查显示严重血小板减少症，血清d-二聚体和C反应蛋白大幅升高。凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、肌酐、电解质、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶和高敏肌钙蛋白T均在正常范围内。
CT造影显示中央肺栓塞（下图A），无右心室功能障碍。磁共振静脉造影显示左髂内静脉血栓形成，并延伸至下腔静脉（下图B）。
▲患者影像学检查显示血栓形成（图片来源：参考资料[2]）
给予患者半剂量低分子量肝素（LMWH）和地塞米松口服经验性治疗——医疗团队认为自身免疫过程是患者血小板快速减少的原因，并排除了血小板减少的其他原因。
3天后，患者血小板浓度仍然很低，血纤蛋白原水平和因子XIII活性都显著下降，因此加大LMWH剂量。第5天，患者左下背部和左臀区出现疼痛，CT静脉造影显示下腔静脉血栓增加。继续增加LMWH剂量以改善抗Xa因子活性，次日患者疼痛减轻。
后续7天里，血小板计数和XIII因子活性增加，纤维蛋白原水平也开始恢复，抗凝治疗从LMWH改为口服达比加群，第15天患者恢复良好并出院回家。
病例3
《柳叶刀》：接种后出现复视、眼部血栓，中风，癫痫发作
德国奥格斯堡大学医院（University Hospital Augsburg）报告了一例以眼部症状首要表现的病例。
截图来源：The Lancet
一名55岁的女性出现结膜充血、眼眶后部疼痛和复视。患者10天前接种了第一剂ChAdOx1 nCoV-19新冠疫苗。疫苗接种后当天晚上和7天后，患者均有明显的流感样症状和发烧。
检查时，她的垂直和右侧视野都出现双眼复视，双眼视力均为0.85。MRI检查显示眼静脉血栓形成（SOVT，下图A），眼上静脉双侧高T2信号强度（下图B）。
▲患者影像学检查显示眼静脉血栓形成（A，B）和缺血性中风（C）（图片来源：参考资料[3]）
实验室检查显示明显的血小板减少症。血小板抗体IgG阳性，血小板抗体IgM处于临界点，相关检查支持继发性免疫性血小板减少症（ITP）的诊断。肝素治疗4天后，PF4聚阴离子复合物抗体阴性。血小板减少的其他多种可能原因均被排除。
连续4天静脉注射地塞米松后，患者血小板计数增加。但尽管进行了肝素治疗，入院后8天，患者仍出现短暂、轻度的右侧偏瘫和失语症。MRI扫描显示大脑左顶叶和中部动脉区域出现缺血性中风（上图C）。此后患者还出现右侧局灶性癫痫发作，经药物治疗后控制。抗凝治疗改为苯丙香豆素，26天后患者出院。
患者没有眼科病史、也没有自身免疫性疾病、中风、血栓形成、血小板减少、神经系统疾病的病史或动脉疾病危险因素（包括高血压，糖尿病或吸烟）。 研究团队指出，在新冠疫苗接种后的第8、10和18天，这名既往健康的女性出现了流感样症状和两种罕见血栓表现，这提示存在潜在因果关系。
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参考资料
[1] Kate-Lynn Muir, et al., (2021). Thrombotic Thrombocytopenia after Ad26.COV2.S Vaccination. The N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMc2105869
[2] Viktoria Muster, et al., (2021). Pulmonary embolism and thrombocytopenia following ChAdOx1 vaccination. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00871-0
[3] Antonios Bayas, et al., (2021). Bilateral superior ophthalmic vein thrombosis, ischaemic stroke, and immune thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00872-2
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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