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关于医疗质量与安全管理,刘庭芳一番话振聋发聩!

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健康界 2021-04-15 18:58

医院管理工作千头万绪,体系运作的核心不能偏离质量与安全。对此,管理者们并非没有清楚的认识。在公立医院进入高质量发展新阶段,公立医院绩效考核趋于成熟之际,医疗质量与安全管理愈发重要。

然而,关于医疗的质量与安全,是否所有人的认知都是正确的,而非经验主义?在接受健康界采访对当前医院管理领域热点进行解读时,清华大学医院管理研究院创始人刘庭芳对此表示“不乐观”。

基于持续的调研和思考,刘庭芳发现,我国医疗领域质量的认识、理解和重视程度,通过近些年的努力基本上已达到一定高度。“但是对于患者安全的重视程度,还没有达到像对质量管理那样重视的高度、强度和力度。”

触目惊心的医疗安全管理现状

那么,质量和安全两者是何种关系?刘庭芳表示,目前不少管理者认为质量是安全的基石,还有不少人将它们混为一谈。“事实上,到目前为止,全球遵循的都是一句话:质量是医院管理的核心,安全是质量的基石。”他强调。

“管安全比管质量更难,因为安全更多是一些隐形的内容。”刘庭芳介绍,说起医疗质量,有更多可衡量的指标,比如治愈率、病死率、平均住院日、CMI值等。然而对于安全,覆盖整个医疗服务的过程,都是不易察觉看见的东西。“比如打错针、发错药、开错刀,以及院内感染、跌倒,还有仪器设备安全隐患等。”

意识不明确,观念混淆,随之而来的是管理的滞后。

刘庭芳告诉健康界,按照去年约翰霍普金斯大学最新的研究报告,全球每年死于医疗安全不良事件的病人超过800万。他稍作停顿并放慢了语速说,“然而,这项研究后面有一句话:不包括中国。”

这句话包含两层意思。一是说中国是个大国,拥有3万多家医院,远远超过美国5800家,法国2800家医院的数量。且中国每年的门诊人次、住院人次,没有任何国家可以比拟,去年总共达到80亿人次。“那也就是说800多万,如果再加上中国的,数目更加超乎想象。”

第二层意思是,“中国到现在为止,只有局部的医疗安全不良事件统计数据,全国尚未形成统一的管控体系,也没有统一的报告体系。”刘庭芳介绍,如果按照我们的床位数、就诊数来计算,一定有不少人不是正常死亡,而是由于医疗安全导致,也就是说“我们很多医院根本没有做医疗安全不良事件的报告,大部分被隐瞒了。”他透露,有学者初步统计,中国每年死于医疗安全不良事件的病人不会少于200万人。

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图片来源:图虫创意

刘庭芳用数据向健康界证实这一推论。根据权威部门的统计,美国医院每年住院病人发生医疗安全不良事件的概率是3.4%,加拿大是8%。英国和丹麦、日本都是10%,澳大利亚和新西兰是16%,我国没有相关数据。而根据我国官方发布的数据,仅仅是死于药物不良反应的病人,一年就有20万人,发生药物不良反应的大概是500万人次。“你想想看,其他的有多少?这是冰山一角。”他说。

此外,医疗仪器、设备、信息系统和环境中存在的严重安全隐患十分惊人。刘庭芳介绍,医疗风险事件的增加,使患者就医时缺乏安全感和对医务人员及医院的信任感,也是导致医患关系紧张的原因之一。

“事实上,按照国际上的说法,60~80%的医疗安全不良事件是可以预防避免的。”他说,因此首先要正视这一问题,其次要采取科学的方法。可以运用一些安全不良事件的分析工具,比如根本原因分析法(RCI),或者思想模式与效果分析法。“目前这些安全管理工具的使用概率,远远没有达到应该使用的量。”刘庭芳表示,这也进一步证实了,目前我国在安全管理上还存在不小差距。

绩效考核和等级评审不能“顾此失彼”

“绩效考核跟医院评审之间什么关系,是一个值得探讨的问题。”刘庭芳告诉健康界,医院评审在国际、国内都是一种传统的制度。一次评估得到了一定等级,医院就完成了其阶段性任务。这样很容易出现的问题是,评审之前大家热情十足,一旦得到等级后就慢慢松懈。

如今有了一年一次的绩效考核,给医院造成常态化的压力机制,“两者结合是非常好的”。刘庭芳强调,除了看到绩效考核对医院评审不足的补充,更要看到后者也有前者没有的优势,不能顾此失彼。“因为现在从全世界来看,医院评审主要还是要到现场,通过运用方法学先进的评价工具,才能真正发现医疗质量和安全潜藏的风险。”

“所以一定要强调,公立医院的绩效评价和医院评审在这个工具和方法上不能完全照抄,要有差异。”刘庭芳说,因为靠信息系统抓的数据是有限的。医院方方面面的流程和服务,很多是55条指标没有涵盖的内容。“而且医院评审还具有现场指导的性质,这也是其无法比拟的优势。”刘庭芳说。

图片来源:图虫创意

公立医院绩效考核早期论证之时,刘庭芳是公开排名的积极倡导者。“排名固然有利有弊,但是利一定是大于弊得。”他表示,就像入学考试一样,总要有选拔得标准,但是并不能完全保证录取得比落榜得优秀,但是经过选拔得大部分是优秀者。

对于参赛选手而言,他建议,两次结束之后要比较历史结果,更要从结果中看到哪些地方需要调整,尤其要将安全管理进行强化。“因为医院管理的核心是质量与安全,其他所有部门都是围绕着质量和安全进行运转的。”如果质量不高,安全不能保障,绩效就不可能合理。刘庭芳对此举例,设置权重之前,科研指标的分值占得很高,这就违背了以质量安全为中心的理念,因此权重设置将其分值进行了一定的下调。

“需要注意的是,标准不仅是把尺子,也是科学跟实践的结晶。”刘庭芳说,不能将尺子看作一成不变的,指标的设置、权重的大小都是动态的。他表示,也许若干年之后,一些常犯的问题得到改善,就要将其从原有指标中删除,或者降低权重。而一些新的标准和要求会补充进去,并重新计算权重。

回归现代医院管理制度建设的“根源”

公立医院绩效考核的开展,给医院管理方式带来不小的冲击。刘庭芳提醒,要想正确看待和执行新政,就不能忘记这些政策的“根在哪里,源在哪里”。

现代医院管理制度建设是医改的五项重要任务之一。且在五项任务当中,现代医院管理制度建设位居第二,仅次于分级诊疗。这一制度具体分为三个部分,包含20条内容要求,“20条中就有对公立医院进行绩效考核这一项。”刘庭芳介绍,因此,公立医院绩效考核的开展不是孤立的,而是整个医改任务之现代医院管理制度建设当中的一项内容。

推进现代医院管理制度建设的进程中,目前的挑战在哪里?刘庭芳介绍,近年来,随着医改工作的推进,以及“健康中国”战略的出台,我国公立医院已经到了高质量发展的阶段,成效非常明显。比如柳叶刀杂志两次发布全球195个国家医疗服务可及性和质量的排名,中国的排名原来从100多位上升到60多位,又上升到后来的40多位,进步的轨迹清晰可见。“然而,这个名次跟我们的大国地位相比,跟我们没有一个国家可以比及的3万多家单体医院的规模相比,还是非常不匹配的。”

“质量始于教育,质量终于教育。”刘庭芳表示,要想从根本上解决问题,就要从医院管理团队的职业化、专业化上改变。因为总体来讲,中国医院院长的成长历程,基本上是跟着前任院长、前任医务处长学,从优秀的医生逐渐锻炼起来的。他们在上岗之前、上岗之后都没有经过像发达国家那样系统的现代医院管理科学的教育和培训。“管理也是一门科学,不能把管理等同于一般的行政性工作。”他表示。

并不是医生不能当院长,刘庭芳补充道,日本跟中国台湾地区也是医生担任院长,但是区别在于,人家的团队是专业化、职业化的,里面不仅有医学博士,大多是管理学学位的人才。“职业化、专业化不仅是院长要提升的内容,更是整个团队应具备的能力。”刘庭芳表示,处理好制度优势、政策优势跟科学管理之间的关系,对于目前的管理者而言非常重要。

图片来源:图虫创意

用好精细化管理工具,助力医院高质量发展

绩效考核是“指挥棒”,其目的是改变公立医院粗放型、行政化的管理方式,最终引导其走高质量发展之路。

如何实现公立医院高质量发展?刘庭芳表示,如果仅凭号召,却没有载体、没有抓手,质量改进就是空谈。质量管理不是仅靠院领导,靠质量部门就能管好,更重要的是把一线员工都调动起来参与管理工作。其中,有一个重要的方法就是运用好管理工具。而“品管圈”是精细化管理当中最常用、最有效、成本最低的一个工具。

刘庭芳被誉为中国医院“品管圈之父”,从2004年开始到现在,他不遗余力地在全国医疗系统推行品管圈,最主要原因是作为实干主义者,看到了这一工具的实效性。“如今全国医院有10万个品管圈,已经实实在在地解决了10万个问题。”

品管圈到底有什么效果?刘庭芳表示,它不单单是解决质量问题,还能够保障安全、控制成本、改善服务,和绩效考核的四个维度基本契合。“我们现在医院的一些标准,包括规章制度是全覆盖的,是笼统的。品管圈是找到一个问题之后把其标准化。”

他介绍,品管圈是由一线的医生护士,自己主动地去发现问题,然后通过科学的分析,找到这个问题背后产生的真正原因。之后,再运用科学的计算方法提出解决这些问题背后原因的可以操作、可以实现的有效对策。解决之后,回过头来还要进行总结、梳理,将其标准化。一个品管圈,只能解决一个问题。“然而,如果其他科室,甚至其他医院遇到同样的问题了,无需再从头到尾走品管圈整个流程,可以直接按照标准化结果执行。”

如此,把一名被管理者,一名单纯的服务者,同时又变成了管理者。刘庭芳表示,“这不仅是一个科学手段的运用,更是管理习惯、管理文化的变革。”虽然是小工具,却能撬动医院高质量发展的大战略。然而令他感到遗憾的是,现在只有临床一线做过品管圈,有收获的医务人员,才知道这个东西的实际价值,“大多数的院长没有意识到它的真正价值”。

最后,刘庭芳强调,无论是实现公立医院高质量发展,还是做好公立医院绩效考核,迎接未来将会推广开来的DRG支付方式改革,都是以科学化、现代化的管理理念、管理方式为基础,万变不离其宗。而所有的先进理念,以及新的技术、新的管理,都要基于科学的、先进的、系统的教育,才能保持长效发展。

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