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朱丹溪是怎么治“痰”的?

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清冷渊 2021-04-12 23:36
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导读:今天学习丹溪对“痰”的认识及治疗经验。

朱丹溪治疗痰证,笔者在《朱丹溪学术考论》一书中,进行了较详细的讨论。

丹溪治学虽以滋阴为主,但“气、血、痰、郁”四伤学说,亦为其临证论治重要组成部分,其中尤以治痰的理论和经验较丰富,可多见于《金匮钩玄》一书中,兹拟再申述之。

1

论述病机,重在痰饮

丹溪谓:“痰者,人身之痰饮也”。痰为致病因素,临床发病甚为广泛,故丹溪谓:“百病之中多有兼痰”。

痰之致病,其实质在郁,气机不调,血行壅遏,百病始生。

正如丹溪所谓:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉”,痰在病因病机中重要地位,表现在以下几个方面:

一、随气机升降居留

痰可随气机升降出入而结聚在机体任何部位。丹溪有谓:“痰之为物,随气升降,无处不到。”

关于痰的发病部位,可概括为:

1. 胃中肠间。

痰积胃口或中焦,阻碍食物通道,致恶心、呕吐,如“恶心者,胃口有痰也”,“有痰膈中焦,食不得下者”,“胃中有痰有热者”,并认为“胃中有火与痰而致呕吐者多矣”。

此外,痰积胃中常可致“翻胃”、“嗳气”、“气逆”、“嘈杂”;痰积肠间,可影响肠道运化功能,而致“泄泻”,可阻碍腹部气机,而致“腹痛”。

2. 皮里膜外。

痰有发生皮里膜外者,有进而成疟的,有聚积胁下致痛作嗽的。

3. 巅上末下。

痰病高巅之上,可致“头风”、“头痛”、“眩晕”等。

痰病四肢之末,可致“四肢百节走痛”、“手麻”、“十指麻”等症。

4. 稽留上焦。

痰饮可积聚上焦,影响心气推动,肺气敷布,而致“动则喘气”、“短气而喘”;还可因肺失肃降,而出现“发热咳嗽”;

因津液不能上承,出现“燥渴多饮”;因肺卫失固,产生“自汗”等症。

5. 下渗膀胱。

湿痰或热痰,流居下焦,渗入膀胱,可致“淋浊”、“小便不通”等。

6. 壅阻经隧。

痰阻经络,可致“中风”、“半身不遂”、“口眼㖞斜”;还可致“痿”、“厥”、“小儿惊风”等。

7. 痰核流注。

痰核可流注全身肌肤之间,致成“结核肿块”。

如在颈项则为“瘰疬”;在身、在臂“如肿毒者,多痰注作核不散”,“凡人身上中下有块者,多是痰也”。

8. 痰占血海。

肥人痰占血海,可致月经过多,渐致目昏。如“痰多占住血海地位,因而下多者,目必渐昏,肥人如此”。

二、合六淫邪气为患

六淫之邪可单独犯人,亦可相兼袭人,发为外感疾病,不论六淫之邪单患或兼袭人体,都可引动痰饮而相挟为患,促使证情复杂化。例如:

1. 因暑。

可因暑邪鼓动痰饮,闭阻心窍,卒然昏厥,发为暑风,如“暑风者……因暑气入,而鼓激痰饮,塞凝心之窍道,则手足不知动蹑而卒倒也”。

2. 因火(热)。

火性炎上,有痰为火邪所扰,上逆蒙蔽清窍,发为头眩等症,如头眩“属火,痰因火动”;

亦有痰因火而逆上者,发生干咳,如“干咳嗽者,难治,此系火邪之证,乃痰郁火邪之中”。

有痰与热结在肺,影响肺气宣布,郁热化火,灼伤阴络,致肌肤衄血发为疹。如论疹,“属热与痰在肺”。

3. 因风。

在外感病中,有热和痰郁相结,再挟风邪而发的。如“痰热者,多挟风,外证为多”。

在临床有因“风热痰”发为“眉棱痛”者。

4. 因寒。

有寒气和痰热互阻胃脘而致呕吐者,如论呕吐之因,“有寒气郁于胃口者,胃中有痰有热者……”。

5. 因湿。

无痰不作眩,在头眩证中,除有痰火所因外,又有“湿痰”为患,再如肥白妇人发生带下,是由于湿痰下注所致,如“肥人多是湿痰”。

三、因气血虚弱而生

气血虚弱,正气不足,给痰饮以可乘之隙,栖身之所,故痰证常伴随气血虚弱而生。

如气虚兼痰,血虚挟痰发为中风的,其治法有“气虚有痰,浓参汤合竹沥、姜汁”,“血虚者,四物汤补之,挟痰者,亦用姜汁、竹沥”。

另有“气虚、火动,治痰为主,兼补气药,并降火药”,还有“血虚有火兼痰”,可发“痉”证,“阳虚,痰与血病”,可发“痨瘵”等。

四、与食积死血胶结

痰常与其他的致病因素,如食积、死血等交结,组成更难消散的有形之物,积聚体内,发生疾病,如血块(积瘕)。

其成因为:“气不能作块,成聚块乃有形之物,痰与食积、死血,此理晓然”。

另有痰饮食积、死血结聚,因寒郁肝经,成疝致痛者,如“湿热痰积,流下作痛,大概因寒郁而作也,即是痰饮、食积,并死血”。

此外,丹溪宗《内经》旨,所发“痰瘀同源”说,如“痰挟瘀血,遂成窠囊”,亦可资证。

2

吐法治痰,重在顺气

痰病以郁致害,故丹溪治痰,重在开郁,主张“顺气化痰”。

戴思恭发挥:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随而气而顺矣”。

丹溪治痰,取法丰富,然尤重吐法,认为“吐即发散”,“吐中便有降”,“吐法可提其气之横格,不必在出痰也”。

可见丹溪用吐法,不仅为吐出有形之痰,更重要的力求于倾刻间调畅气机,达到顺气化痰的目的。

凡实热痰留宿上焦,使气机失畅者,均宜施吐法“膈上之痰当吐”,“气实痰热结在上者,当吐”,“挟火挟痰实者,可用吐法”,“痰壅盛者……皆当吐”等。

丹溪吐痰法,经验丰富,常选吐药有瓜蒂、皂角、藜芦、桔梗芦、人参芦等。根据气郁轻重,予以不同组方。

对窍闭重者,加用麝香辛窜开窍;对寒凝气滞者,加附子尖、艾叶等温通气机,尚恐吐力不足,加用升气助吐药,如桔梗、防风等,以求快吐。

在用法方面,根据患者所宜,有散服,汤服,有单用萝卜子捣汁服,有用虾带壳入酱、葱、姜等煮成药膳服。

服吐药后,有吐的,如服后未即吐者,用手探引吐,或用鹅翎引吐,意在触发气机,一吐为顺。

虑及涌吐后,腹腔压力骤降,致使气机一时逆乱,提出:“先以布搭膊勒腰”,“必须勒紧肚腹”,求得窍通气顺。

吐法之宜忌,亦以通利气机为准,有“一吐不已,再吐之”,至气通方止。

亦恐正气虚者,无力流通,戒之曰:“亦有虚而不可吐者”;“中焦有痰与食积,胃气赖其所养,卒不使虚,若攻之尽,则虚矣”。

3

二陈化痰,灵活多能

二陈汤出自《局方》,气味温和,为燥湿化痰、理气和中之常用方剂,丹溪认为“二陈汤,一身之痰液都能管,如在下,加下引药,如在上,加上引药”。

故凡治痰,多选二陈汤依证加味或合方,有守有变,机圆法活,堪为临证借镜。

一、治寒湿痰

以二陈之温,主治寒湿,如“痰之清者属寒,用二陈汤之类”。

湿痰阻滞经隧致痿,用二陈加苍白术,增健脾燥湿之功,用芩柏燥湿兼清热痰,用竹沥入络行痰;

颈项发痰核背,加炒大黄、连翘清热通下,用柴胡、桔梗升提气机,使气机通畅、痰核自化;

湿痰下注,带下甚者,可用吐法提其下陷之气,合用二陈汤加苍白术,祛湿健脾化痰;

肥胖妇人,湿痰闭塞胞宫,致经闭不行者,用二陈加南星,枳实破痰行瘀,如郁而生热,再加川芎,黄连行气清热。

二、治火热痰

火引痰动,上犯清空致眩晕,中扰胃腑致嘈杂者,用二陈燥湿化痰,芩、连、栀子清热泻火;

如火痰相搏,肠鸣腹痛者,亦选上方清火化痰;

如痰热积郁胃膈而致呕吐,选上方治本,加生姜顺气止呕。

三、治痰兼表

对外感风寒,主张开表行痰,用二陈汤加麻黄、杏仁、桔梗;

如春日咳嗽,因春气升发,宜轻清宣散之药,用二陈汤加薄荷、荆芥之类;

如内因痰郁,兼挟外邪作疟者,用二陈加常山、柴胡、黄芩、草果,和解表里、开达膜原。

四、治痰挟虚

气虚痰阻,半身不遂,选二陈合四君子加竹沥、姜汁化痰补气;

如气虚痰滞,皮里膜外见痞块者,先“补气、香附开之”续用二陈加补气药调治;

如血虚痰郁,月经色淡迟至,用二陈汤加归芎补血行血,通化痰瘀;

如脾虚伤食,痰食相阻,用二陈加苍白术健脾胜湿,加山楂、川芎消积行气、解郁;

如疟疾久延,致伤脾气,用二陈加苍白术、川芎、柴胡、葛根,一补一发。

五、疏肝理痰

如咳嗽胁痛,为痰积胁肋,使肝失条达,用二陈加青皮、南星、香附、青黛、姜汁疏肝理气,化痰解郁,亦有用二陈加南星化痰,加苍术、川芎燥湿行气,以治痰郁胁痛。

六、宣通气机

治小便不通,因痰气闭塞,证属实热者,用二陈加广木香、香附宣达之,认为“气升则水下之”。

注:具体用药请遵医嘱!本文选摘自《章真如临床经验辑要》,章真如著,中国医药科技出版社出版,2000年4月。转载请注明出处。

注:文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习,不能作为处方,请勿盲目试用,本平台不承担由此产生的任何责任!

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