收录于话题#COVID疫苗科普
因为在医生群里分享了自己的定心丸：孕妇和哺乳妈妈可安全接种COVID-19疫苗！一文后，我被心外科孙医生吐槽：你不像一个科学工作者，孕妇能不能打要有数据支持，中国政府暂时不给孕妇打是负责任的做法。
对临床医生同行的此类吐槽，我早有准备。
我知道，由于公共卫生与临床医学沟通很少，临床医生对疫苗的了解，主要来自媒体报导，而近年来中国疫苗出过不少被媒体重点报导的负面事件，所以临床医生中对疫苗安全性持负面态度的不在少数。
我的公卫医生同行经常在微信群里吐槽，说临床医生是猪队友，因为他们经常建议患者不要接种疫苗，或不要接种自费疫苗，或者把接种后出现的健康问题归因于接种疫苗。对于这种情况，我无能为力，我很想告诉临床医生不要戴着有色眼镜看疫苗，但实际缺乏与临床医生有效沟通的渠道。
中国的临床医生都非常辛苦，他们忙于看病，忙于加班，忙于考试，忙于科研，忙于升职称，还经常被恶劣的医患关系困扰，要让他们静下心再了解一些专业外的疫苗基础知识很难。我完全理解他们，如果没有一种制度性安排，中国临床医生对疫苗的误会是不太可能消除的。
公卫医生理解临床医生，也希望后者理解前者
这次疫情让疫苗成为所有人的焦点，临床医生也不例外。他们甚至就是去年首批被安排紧急接种疫苗的重点人群之一，所以他们不得不关注和学习疫苗知识，这就是我和他们有效沟通的机会，这种机会很难得，所以我做好了准备，希望能够重塑他们对疫苗安全性的理解。
针对孙医生【你不像科学工作者】的吐槽，我正面回答孕妇能接种COVID-19疫苗的理由如下：
上世纪50年代末，震惊全球的药物反应停（用于孕妇止吐）导致婴儿短肢畸形事件，引发了医学界对如何验证药物安全性的重新思考。
反应停事件里有一个关键性细节：该药上市前其实做过怀孕大鼠的研究，没发现对胎鼠致残，没想到人体的代谢机制与大鼠不同，这就造成了悲剧。
人可以吃巧克力，同为哺乳动物的猫吃巧克力会中毒。异烟肼对于人类是治疗结核病的良药，毒性非常低，但人类单日治疗剂量的异烟肼，对狗来说几乎是致命的。
这就提示：化学物质在不同动物体内的代谢机制很可能不一样，所以对于化学药要非常小心。
苗不是化学药，是否也需要同等看待呢？答案并非不言而喻。
人们对于药物安全性的担心，默认基于治疗用的化学药。疫苗虽然也是药物，但其作用机制与化学药存在巨大的差异，这就导致用化学药的标准去看疫苗，会错误高估疫苗的风险。
疫苗是模拟微生物与人体免疫系统的交互作用，这种作用机制是在千百万年进化过程中建立起来的，其可靠性非常高，否则人类很难在充满微生物的世界里存活下来。
即便不接种疫苗，人体每时每刻都在通过空气或饮食或触摸，接触环境中的大量各种微生物，这种基于日常生活的微生物接触数量，远远大于通过疫苗的微生物接触量。
接触微生物可以锻炼免疫系统，不是坏事
如果要担心疫苗的安全性，在逻辑上首先应该担心日常生活里不可避免的接触，必然应该希望生活在一个无微生物的环境了，但那可能么？真的好么？
基于对疫苗作用机制的深刻理解，陶医生认为：虽然针对不同病原体的疫苗已经有近三十种之多，但透过现象看本质，所有疫苗其实是一种疫苗，因为它们的作用机制都是刺激免疫系统。
化学药不存在千百万年进化过程中与人体不断作用的机制，因为它们不经常接触人体（即便是各种天然的植物/矿物），很多化学药还是人工合成的，人体对它们完全是陌生的。
这就导致化学药与疫苗最大的不同点：化学药进入人体后，其代谢机制是未知的，所以化学药要研究其药理、毒理、药物代谢动力学、最大可耐受剂量、半数致死剂量等。
致敬：很多小白鼠为人类健康牺牲了
疫苗的药理很明确，即对体液免疫和细胞免疫的刺激。疫苗不需要研究药物代谢动力学，毒理机制也很简单。疫苗也研究剂量，但不像化学药那样重视寻找安全剂量范围，而是从免疫效果角度寻找一个成本合适的剂量。
疫苗的单次用量通常是10微克级别，常用的疫苗一般也就间隔数月接种2～4剂。化学药的单次用量是几百毫克级别，通常每天用药2～3次，数天为一个疗程，这么算下来的用量通常要达到几克以上。疫苗和化学药的常用剂量差了至少5个数量级，两者的安全性不可同日而语。
以抗生素为例：越来越多的疫苗生产过程中不用抗生素（COVID-19疫苗里就不含抗生素），如果使用了抗生素，我国药典的疫苗质量标准要求抗生素残留量≤50纳克/剂。然而，中国人每年通过食品和药品摄入体内的抗生素至少在1克以上，是单剂疫苗的2000万倍。
上面这个药物性耳聋基因携带者提示卡，只对临床治疗需要使用的抗生素有警示意义，疫苗里那点痕迹量抗生素完全可以忽略不计。单剂疫苗里含有的高风险抗生素含量，只是其最低临床使用量的1/50万。全球疫苗安全性监测中，也没有因接种含高风险抗生素的疫苗导致神经性耳聋的证据。
再举个与生活经验有关的例子吧：吸烟致癌，这已经是世界公认的事实，连烟草公司都不敢否认。如果我们拿一支疫苗和一支烟做比较（只好委屈疫苗了），有谁认为一支疫苗比一支烟更毒？没人这么认为吧，默认应该是疫苗比烟安全多了。
OK，那现在如果让你早、中、晚各抽一支烟，就抽一天，你觉得有必要去纠结抽这三支烟会致冠心病、高血压、脑中风、致癌、胎儿致畸么？
从常识来说，我们承认烟有毒有害可致癌，但也没必要这样钻牛角尖，是不是？中国烟民太多了，谁还不吸上N口二手烟呢？
好了，如果你觉得抽三支烟不至于会对健康造成短期或长期的危害，那么接种三支疫苗就更应该放心了。疫苗难道还不如烟安全么？绝大多数疫苗只需接种2～4剂，你真的认为疫苗会有长期风险么？
以上陶医生一再强调了疫苗的安全性，但疫苗作为药品，自然也会有不良反应，我绝不会回避。疫苗不良反应有明确的医学机制和概率，超出这种医学机制的不良反应是难以想像的。
国药北生灭活COVID-19疫苗说明书里声称，该疫苗的不良反应包括高血压、味觉丧失、流感、肩部肿块、尿失禁等，陶医生认为那是匪夷所思的自黑，无法用现有医学原理去解释。
符合医学原理的疫苗不良反应，主要有三类：
第一类是活疫苗感染导致的损害，脊灰活疫苗会导致肢体残疾，概率为1/25万左右；卡介苗里的活菌在某些免疫缺陷个体造成全身感染致死，发生率低于1/100万。活的腮腺炎疫苗也可能导致无菌性脑膜炎，但不严重。某些活的风疹疫苗可能引发一过性关节炎，也不严重。
第二类是与免疫有关的反应，比如过敏性皮疹，休克，喉头水肿等，发生率在1/10万～1/100万级别。
第三类是局部反应（红肿硬结等）和全身反应（发热不适等），疫苗作为一种异物进入人体，人体非特异性免疫系统本能地会对其反应。发生率在10%～50%左右。
就是这三类，没有其他可能性。
以上三类不良反应中，只有活疫苗导致的感染，在理论上可能损害胎儿健康，一般不建议孕妇接种活疫苗。
孕妇感染风疹病毒，明确会导致婴儿的先天性风疹综合征。孕妇感染水痘病毒，对胎儿也有致畸性，但比风疹病毒风险小。
然而，现实中，孕妇误种属于活疫苗的麻腮风疫苗、水痘疫苗的情况时不时会出现。然而，并没有这些疫苗病毒导致胎儿健康损害的证据。
因此，目前疫苗界的共识是：不建议孕妇接种活疫苗，但如果接种了，也不建议采取额外措施（特别是没必要流产），正常产检即可。
非活疫苗在必要的情况下可以接种，或推荐接种。比如：
狂犬病疫苗就可以给任何人接种，包括孕妇；
流感疫苗则将孕妇作为最优先接种的人群之一，保护母亲和婴儿；
白百破疫苗也建议孕妇接种，但其目的是让妈妈的百日咳抗体通过胎盘传给胎儿，是婴儿出生后对百日咳有一定的免疫力，可以维持到2月龄自己接种白百破疫苗。
以上，陶医生有十足的把握认为：目前全球大规模使用的COVID-19疫苗，都不需要担心其对胎儿的影响，除非有活疫苗问世。
如果有活疫苗问世，也要具体情况具体分析。
4月1日，柳叶刀杂志发表了一篇荟萃全球17个国家40项有关孕妇感染COVID-19病毒对妊娠结局影响研究的论文，共纳入了超过600万次怀孕的数据，结论是：病毒感染增加了死胎、孕妇死亡、产妇抑郁症的风险，但没有增加早产风险，也没有提及胎儿畸形风险。
由此可见，COVID-19病毒不太可能导致令人担心的胎儿畸形。那么，活疫苗中减弱致病力的疫苗病毒更不太可能导致胎儿畸形，这是一个合理的推测。
当然，有那么多技术路线的疫苗可用，孕妇没必要故意选择活疫苗而无视其他安全性更高的疫苗。
好了，我已经把孕妇为什么能打COVID-19疫苗的道理都讲明白了，不知道孙医生以及其他临床医生是否同意我的观点？
陶医生欢迎任何用证据和逻辑来质疑我的声音，有话好好说。