慢性血液透析患者由于身体普遍较为虚弱、以及不可避免地需要与医护相关人员接触，感染新冠病毒以及进展到严重病情的风险都很高。
法国2020年12月的数据显示，在血液透析人群中，重症急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染的累计发病率达到9%，死亡率为15%（2020年12月14日法国生物医学局公报）。同时，血透患者中的新冠诊断可能具有挑战性：假阴性频繁出现，同时，病毒阳性的持续时间可能会很长。
本病例报告了一位89岁的男性，因肾血管硬化继发终末期肾病，维持性血液透析治疗，并且正在处于使用5-氟尿嘧啶姑息性治疗转移性肝癌的第三个月。
该患者因为所在养老院里发现阳性病例而接受筛查。2020年11月5日，鼻咽核酸检测阳性、未检出抗抗体。11月6日-13日在勒芒中心医院新冠病房住院观察，仍无临床症状，未进行影像学检查、也未进行特异性抗病毒治疗。11月11日、13日两次核酸检测结果均为阴性，停止隔离措施，继续在往日的透析中心恢复透析治疗。
11月27日，患者在透析过程中出现发抖；胸部CT显示右基底结节影（图1a），根据经验性开始使用阿莫西林/克拉维酸。12月2日，临床情况恶化，出现呼吸困难，氧饱和度90%。胸CT显示双侧肺蜂窝状，高度提示新冠病毒感染（图1b）；鼻咽拭子核酸阳性；抗SARS-CoV-2 IgG滴度为4.26 U/ml（正常值<0.8）。至报告出具时，其病情已慢慢恢复，IgG滴度为72 U/ml，鼻咽拭子核酸仍为阳性。
迄今为止，除了1例偶然发现的透析患者低滴度抗体阳性后临床感染的病例见诸报道外，还没有透析患者明确的SARS-CoV-2再次感染/再激活的报道。此病例表明，血液透析患者有可能出现严重的再次感染/病毒再激活，需要思考相应的处理。
首先，应该强调的是，在透析患者中，病毒的再次感染或亚临床的病毒持续存在是可能的；然而，由于既往认为这种可能性很低，所以在本例病例中导致了再次诊断被延误，在CT高度疑似后才进行了核酸检测。
尽管尚无明确的结论，但本病例提示，对既往有SARS-CoV-2感染史的患者，在新冠诊断时同样应当保持高度的关注，甚至关注更多非特异性的症状和体征、如发热。
其次，本病例未进行病毒基因分型研究，这凸显了在透析患者群体中进行大规模研究的重要性：严格的医院控制和对感染的高怀疑性相结合，可能有助于更好地了解SARS-CoV-2的特殊群体特质。
最后，该病例也提示，在评估其他再入院的SARS-CoV-2感染血透患者时也要保持高度谨慎。就目前情况而言，在首次检测时出现假阳性的可能性较小，考虑到这种情况较为罕见，同时抗体阳性也需要一定的时间，然而，本病例提示，连续2次核酸阴性检测并不能完全排除假阴性结果。值得注意的是，最近有报道称，免疫力低下的患者在初次诊断后的2个月内仍有活病毒脱落。
由于这些原因的综合存在，造成了这种疾病的高度不确定性，血透患者中再次感染新冠病毒也仍旧存在一定的可能性。因此，对于血透治疗的患者，既往的“20天无症状期后停止隔离、而不进行进一步检测“的方案，可能需要根据具体情况重新优化。
图1.胸腔CT (a)2020.11.26. (b) 2020.12.3
参考文献：
M. Torreggiani. Two episodes of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection in a patient on chronic hemodialysis: a note of caution.[J]Kid Int.2021.99(4) 1022-1023, DOI :https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.01.003